Особенности реабилитации после мастэктомии. рекомендации и советы

Период реабилитации

Реабилитационный период после радикального метода лечения по Маддену переносится намного легче и длится гораздо быстрее, нежели другие виды мастэктомии. Как правило, при отсутствии жалоб, пациенток выписывают уже 7-10 день после операции. Первые сутки после мастэктомии специалисты рекомендуют провести в постельном режиме. Вставать с постели можно на 2-3 сутки, но при этом запрещается совершать резкие движения.

В послеоперационный период необходимо носить специальный медицинский корсет и компрессионное белье. Помимо этого нужно следить за состоянием дренажных трубок и обрабатывать область наложения швов. К концу стационарного лечения дренаж снимается врачом-хирургом.

В первое время после мастэктомии ощущается острая боль в грудной области, проходящая после введения инъекций обезболивающих медикаментов. Болевые ощущения в первые 7-10 дней после проведения мастэктомии по Маддену являются абсолютной нормой. Постепенно дискомфортные ощущения в груди уменьшаются и исчезают совсем. Синюшность и отечность мягких тканей груди после лечения сохраняются в течение 1-1,5 месяцев, поле чего начинают рассасываться. Общий реабилитационный период после мастэктомии груди по Маддену составляет около 2-2,5 месяцев.

В послеоперационное время доктора назначают антибактериальную (с целью профилактики), лучевую и химиотерапию (если есть необходимость). Для восстановления клеточной нормы крови, пациенткам назначаются препараты, содержащие железо.

После мастэктомии необходимо соблюдать ряд правил:

1. Нельзя совершать резкие движения руками и перенапрягать грудную клетку.
2. Нельзя поднимать тяжелые предметы, весом свыше 2 кг.
3. На 10 день после мастэктомии груди по Маддену следует приступать к лечебной гимнастике (специальная физкультура, назначенная врачом, для восстановления функций лимфатических сосудов и мышц плеча).
4. Не проводить введение инъекций в ту руку, со стороны которой проводилась мастэктомия.
5. Рекомендуется на реабилитационный период отказаться от принятия ванн, похода в баню и сауну.

Необходимо с особой внимательностью отнестись к выбору питания. Рекомендуется отказаться от жареной, соленой и пряной пищи. Предпочтительнее питаться легкими продуктами (овощи, фрукты, нежирное мясо), приготовленными на пару. Введение в рацион молочнокислых продуктов приветствуется.

После проведения мастэктомии по Маддену необходимо каждые 2-6 месяцев в течение 5 лет обследоваться у онколога. Спустя 5 лет приходить на осмотр груди достаточно 1 раз в 7-12 мес.

Профилактика лимфатического отека

После удаления груди крайне часто возникает лимфатический отек – это патологический процесс, возникающий вследствие нарушения или задержки оттока лимфы, которая накапливается в мягких тканях. При мастэктомии удаляются пораженные участки, помимо самой молочной железы могут быть удалены лимфатические сосуды и узлы. Нарушается отток жидкости, она застаивается, происходит изменение структуры кожного покрова руки (появляются уплотненность и натянутость).

К профилактическим мерам относятся:

• регулярное медицинское обследование;
• лечебная гимнастика и массаж;
• диета с низким содержанием соли;
• запрет на употребление алкоголя и табакокурение;
• прогулки пешком;
• ношение компрессионного трикотажа;
• соблюдение гигиены рук, т. е. обработка ногтей только стерильными приборами;
• защита рук от царапин, ожогов, повреждений.

Отечность нельзя убрать полностью, лишь сократить. Полного излечения от лимфедемы не существует. Пока нет медицинских процедур по восстановлению работы лимфатической системы в полном объеме после ее повреждения.

Каков прогноз заболевания при своевременно проведенной операции?

Процент излечения определяется как пятилетняя выживаемость после постановки диагноза рак молочной железы

85–95% излечения на 1-й стадии:

• выбор метода — органосохраняющая операция — квадрантэктомия, секторальная резекция
• выписка на 3-5-й день после операции
• полное выздоровление за 1-3 месяца
• продолжительность жизни после операции более 15 лет

60–75% излечения на 2 (2а/2б) стадии:

• выбор метода — радикальная операция
• выписка на 10-й день после операции
• полное выздоровление за 3-6 месяцев
• продолжительность жизни после операции и последующего комбинированного лечения более 5 лет

45–55% излечения на 3-й (3а/3б), стадии:

• выбор метода — радикальная или циторедуктивная операция
• выписка на 15-й день после операции
• продолжительность жизни после комбинированного лечения менее 1,5-2 лет

5–18% излечения на 4-й стадии:

• выбор метода — паллиативная мастэктомия или циторедуктивные операции
• выписка на 15-20-й день после операции
• средняя продолжительность жизни после комбинированного лечения менее 0,5 года

Типы хирургического вмешательства и особенности

Постоянное совершенствование медицины и способов лечения позволяет применять различные виды оперативного вмешательства. Еще совсем недавно мастэктомия представляла собой полное удаление молочной железы с прилегающими к ней тканями, но появляющиеся современные методы более щадящие, и не менее эффективные, что позволяет избежать инвалидности и продолжать жить дальше полноценной жизнью.

Существует несколько разновидностей удаления грудных желез при раке:

• Радикальное – полное удаление женской груди, а также прилегающих к ней тканей, лимфатических узлов, малой, а иногда и большой грудных мышц.
• Частичное – грудь удаляется частично, а именно тот ее участок, где появилось злокачественное новообразование. Это возможно лишь в случаях выявления опухоли на ранних стадиях, когда она имеет маленькие размеры, либо при фиброзно-кистозной мастопатии, гнойном мастите.
• Профилактическое (превентивное) – проводится даже при отсутствии у представительницы прекрасного пола злокачественного новообразования. Мастэктомия назначается на основании генетической предрасположенности к онкологии, выявленная при обследовании в анализах. Хирургическое вмешательство также возможно, если у женщины ранее уже был рак одной молочной железы. Операция может быть частичной, предполагающей сохранение ареолы, соска, либо радикальной, одно- или двусторонней.

Радикальная мастэктомия (по Холстеду-Майеру)

Данная операция подразумевает удаление не только самих молочных желез, но и подкожно-жировой клетчатки, мышц и лимфатических узлов. Такая радикальная резекция применяется при масштабном распространении раковых клеток.

Врачи прибегают к радикальной мастэктомии по методу Холстеда-Майера лишь в очень сложных ситуациях, если:

• Опухоль прорастает в большую грудную мышцу.
• Это единственно возможный выход – в виде паллиативной операции.
• Раковые клетки поразили лимфатические узлы, расположенные на задней поверхности большой грудной мышцы.

Подобный тип мастэктомии используется крайне редко, так как у пациенток, перенесших такую операцию, в будущем бывают осложнения. В основном это ограничение или полная потеря подвижности плечевого сустава. Поэтому врачи стараются найти и подобрать щадящий вариант удаления опухоли.

Мастэктомия по Урбан

Данный метод схож с методом Холстеда. Он тоже относится к радикальным. Единственное различие – при его использовании требуется дополнительно удалять парастернальные лимфоузлы. Они располагаются во внутренней грудной артерии, доступ к которой возможен через резекцию второго и третьего реберных хрящей.

Такой тип мастэктомии применяется очень редко. Даже когда КТ выявила метастазы в парастернальных лимфоузлах, возможно назначение лучевой терапии либо химиотерапии.

Мастэктомия по Пейти-Дайсону

Подобная мастэктомия считается более щадящей для пациенток. При ее проведении удаляются кожные и подкожные ткани, клетчатка, находящиеся вокруг опухоли, а так же малая грудная мышца – вместо подмышечных и подключичных лимфатических узлов.

Благодаря модифицированной мастэктомии по Пейти-Дайсону существенно снижается риск возникновения послеоперационных осложнений.

Мастэктомия по Маддену

Это операция тоже относится к радикальным. Однако такая мастэктомия позволяет сохранить грудные мышцы (малую и большую). Врачи удаляют молочные железы со всеми лимфоузлами и подкожным жировым слоем.

Особенность хирургического вмешательства по Маддену заключается в низкой травматичности, небольшой потери крови, как это случается при других способах мастэктомии, и скорейшем, лучшем заживлении ран.

Для женщин этот органосохраняющий вид операции привлекателен сохранением грудных мышц. У них снижается риск ухудшения или потери двигательной функции плечевого сустава. А после такой мастэктомии груди можно придать хороший косметический эффект.

Есть ли противопоказания

Одним из самых строгих противопоказаний в процессе реабилитации после мастэктомии является прием алкоголя. Соединения спирта оказывают крайне неблагоприятное воздействие на весь процесс заживления тканей. Также нельзя:

• спать на боку
• поднимать тяжести
• заниматься ручной стиркой
• работать в огороде
• подвергать грудь воздействию солнца
• посещать баню или сауну

Физические упражнения

После мастэктомии для лучшего течения лимфы необходимо выполнять физические упражнения, направленные на реабилитацию движений руки. Однако врачи в процессе реабилитации могут и запретить спорт.

Полезно заниматься:

• сжиманием и разжимание ладони
• причесыванием волос
• качаниями и вращениями верхней конечностью
• разведением конечностей в стороны

Рекомендуется упражнение с сумочкой – правую руку располагают у правого плеча, а левую – за спиной. Сумочку следует перекидывать из одной стороны в другую. Полезно для быстрой реабилитации выполнять руками вытирание спины полотенцем. Эффект от упражнения длится достаточно долго и позволяет рукам не онемевать. Восстанавливать руку следует постепенно.

Половая жизнь

Радикальный метод мастэктомии на молочной железе не исключает дальнейшую половую жизнь в период реабилитации, но начинать занятия сексом можно не ранее, чем через месяц после оперативного вмешательства. При нарушении фертильности у женщины в процессе реабилитации врач может порекомендовать прием Тамоксифена. Мастэктомия часто вызывает неприятные ощущения в груди, поэтому женщина старается избегать половой близости в процессе реабилитации.

Заключение

Лечить рак и победить онкологию можно с помощью радикальной мастэктомии и правильной реабилитации.

Сразу после операции важны откачка серозной жидкости, установка дренажа, нанесение заживляющих средств. Правильное лечение после мастэктомии предупреждает появление метастаз, но реабилитация может длиться долго. Длительность реабилитации зависит от особенностей организма. Онкологический прогноз медиков различен и зависит от многих аспектов.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза (уточняется факт перенесенной мастэктомии) и результатов дополнительных методов обследования (в частности, осмотра).

При физикальном обследовании состояние верхней конечности со стороны выполненной мастэктомии оценивается визуально и пальпаторно (ощупывая) – при этом определяются:

• окраска кожных покровов;
• степень их сухости;
• кожная температура;
• чувствительность кожных покровов;
• объем в сравнении с объемом здоровой руки;
• охват над локтевым суставом;
• амплитуда движения конечности в плечевом суставе.

Инструментальные методы проводят, чтобы определить, на каком уровне развились нарушения со стороны сосудистого русла, каков степень нарушения в тканях и функциональные возможности поврежденной руки. Это такие методы исследования, как:

• лимфография – в лимфатическую систему вводят контрастное вещество, делают рентгенологические снимки, по ним оценивают состояние лимфатических сосудов – в частности, определяют участки застоя лимфы и оценивают скорость ее движения;
• лимфосцинтиография верхних конечностей – в лимфатическое русло вводят изотопы, далее лимфатическую систему исследуют при помощи специального томографа, по цветной картинке оценивают состояние лимфатической системы. Метод практически вытеснил лимфографию;
• дуплексное сканирование – это сочетанное ультразвуковое и допплерографическое определение скорости кровотока, проходимости артериальных и венозных сосудов, состояния тканей пораженной части тела;
• электронейромиография – путем измерения электрических потенциалов оценивают состояние нервно-мышечного аппарата пострадавшей конечности;
• компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы позволяют оценить изменения в тканях;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – возможности и цели те же, что и при применении КТ.

Лабораторные методы, которые применяются в диагностике постмастэктомического синдрома, это:

• коагулограмма – позволяет оценить склонность к тромбообразованию;
• протромбиновый индекс – цели его определения те же, что и анализ коагулограммы.

Методы реконструкции груди

Применяются следующие методы реконструкции молочной железы при двусторонней профилактической мастэктомии:

• замещение объёма удаленной ткани молочной железы собственными тканями при использовании различных лоскутов (которые переносятся из области живота, спины, ягодиц, бедра). Используются и свободно переносимые лоскуты, и лоскуты на питающей ножке.
• использование для восстановления объёма и формы железы силиконовых имплантатов, помещаемых в специально подготовленный карман, состоящий сверху из большой грудной мышцы, а снизу — из обработанной лишней кожи (при птозированных (опущенных) железах или при железах больших объёмов), либо из инновационного материала — бесклеточного дермального матрикса, который позволяет прикрыть имплантат в нижней части молочной железы, защищая его в раннем послеоперационном периоде от таких осложнений, как пролежни или отторжения, и такого осложнения в долгосрочном периоде, как контрактура — рубцовая деформация имплантата.

Наиболее легкий метод реконструкции груди – это использование имплантатов. Вероятность послеоперационных осложнений при этом методе сравнительно велика: наиболее частые из них – это отторжение и контрактура имплантата. С другой стороны, поскольку это менее травматичная операция, затрагивающая только зону молочной железы, она проще переносится пациентом.

У пластики собственными тканями пациента тоже есть преимущества. Собственные ткани соответствуют таким биологическим параметрам, как температура тела, кроме того, по ощущениям пересаженная в виде лоскута ткань очень близка пациенту. Но порой приходится делать коррекцию, то есть проводить повторную операцию до улучшения эстетичного вида и формы груди и сосково-ареолярного комплекса.

Если говорить о долгосрочном эффекте, преимущества реконструкции груди собственными тканями очевидны. Но технически эта операция сложнее и проводится не в два, а в три этапа: сначала мастэктомия, затем формирование лоскута и его перенос, а далее — реконструкция груди. Хирурги, проводящие замещение удаленной молочной железы собственными тканями пациентки, должны быть высокопрофессиональны, а состояние здоровья оперируемой – не вызывать сомнений.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что предпочтительнее реконструкция молочной железы собственными тканями, но пока в 10 раз больше пациентов, которыми сделана пластика искусственными материалами. Этому вопросу было посвящено достаточно много исследований за рубежом, так или иначе, их выводы схожи. В России, на базе кафедры реконструктивной и пластической хирургии и клеточных технологий РНИМУ им. Пирогова проводится аналогичное исследование.

В России операция выполняется стандартно, командой хирургов, и, если мастэктомия выполняется врачом, имеющим онкологический сертификат, а реконструкцию выполняет реконструктивный хирург с опытом таких операций, то можно не сомневаться в высоком качестве ее проведения.

Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом 500 мл, свободным переносом сосково-ареолярного комплекса у пациентки 21 года. Фото до и после операции через 2 года.

Профилактическая двусторонняя мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы при помощи расщепленного TRAM-лоскута пациентке 32 лет с мутацией гена BRSA1. Фото до и после коррекционной операции через 1 месяц.

Подготовка к операции

Перед проведением мастэктомии пациентке надо пройти ряд обследований для выявления стадии и формы рака, определения точного месторасположения опухоли, обнаружения всех сопутствующих патологий. Обязательно сдаются общие анализы крови и мочи, делаются маммография, биопсия. Женщина перед операцией должна:

• За 10—14 дней прекратить прием лекарств, разжижающих кровь.
• 1—2 дня до операции пропить назначенный врачом антибиотик.
• За 3 суток не курить и не пить алкоголь.
• За 12 часов воздерживаться от еды.
• Вечером перед операцией очистить кишечник с помощью слабительного или клизмы.

За 5—7 дней до операции нужна психологическая подготовка для устранения риска тревожно-депрессивного синдрома. Он возникает из-за страха пе­ред операцией, сомнений в положительном исходе лечения, комплексов по поводу удаления груди. Задача психолога заключается в формировании благоприят­ного настроя.

Как подготовиться?

Реабилитация после двойной мастэктомии обычно занимает от четырёх до шести недель

Чтобы помочь пациентке подготовиться к двойной мастэктомии, врач может совершить следующие действия:

• подробно объяснить, как выполняется процедура;
• ответить на возникшие вопросы;
• изучить медицинскую историю;
• выполнить физикальное обследование;
• выполнить анализ крови или другие диагностические процедуры.

Врач также может попросить пациентку не потреблять пищу и напитков за несколько часов перед операцией. Женщинам, которые принимают аспирин или другие препараты, разжижающие кровь, специалист может порекомендовать прекратить использование таких средств за несколько дней или недель перед операцией.

Для лучшей подготовки к операции можно следовать приведённым ниже рекомендациям.

Соберите необходимые вещи. Мастэктомия обычно предусматривает нахождение в больнице до трёх ночей. Перед отправлением соберите сумку, в которую следует поместить свободные топы, кардиганы и толстовки на молнии. Такая одежда имеет дополнительное пространство, которое после операции можно использовать для дренажных трубок.

Купите бюстгальтер. Женщины, которые не подвергаются реконструкции груди, могут использовать протезы молочной железы. Однако перед покупкой специального бюстгальтера лучше подождать несколько недель, когда послеоперационные отёки исчезнут и грудная клетка примет свои правильные размеры. После двойной мастэктомии врач может порекомендовать женщине специальный бюстгальтер.

Подготовка жилья. Полезно будет приготовить и поместить в холодильник пищу и попросить друзей или членов семьи о помощи в приготовлении пищи и уборке жилья после операции. Обеспечьте нахождение книг, бутылок с водой и других важных вещей в непосредственной близости к кровати, на которой вы будете восстанавливаться после операции.

Транспортировка домой

Очень важно найти человека, который мог бы отвезти вас из больницы домой, поскольку вождение после анестезии может быть небезопасным. Нахождение на пассажирском сиденье в такой ситуации часто сопровождается дискомфортом, поскольку ремень безопасности давит на болезненные ткани

Чтобы избежать этого, следует иметь небольшую подушку, которая помещается между грудной клеткой и ремнём безопасности.

Найдите поддержку. Ощущение поддержки со стороны, возникающее ещё до операции, помогает некоторым пациенткам сохранять спокойствие перед процедурой. Поэтому лучше заблаговременно создать список организаций и контактов, в том числе клининговых компаний, такси и сиделок для домашних животных.

Типы хирургического вмешательства

Ранее операция по удалению груди проводилась единственным способом – ткань железы радикально иссекалась совместно со всеми прилегающими компонентами. Сейчас необязательно применять тотальный метод инвазии по Холстеду-Майеру – разработаны более щадящие типы вмешательств:

• Частичная мастэктомия.
• Модифицированные радикальные вмешательства.
• Профилактическая операция.

Выбор инвазивного проникновения зависит от многих факторов: стадии заболевания, степени его развития, возрастного показателя, гормонального статуса

Принимаются во внимание общее состояние организма больной и срок наступления менопаузы (для возрастных пациенток)

Частичная мастоэктомия

Это вид применяется у женщин при 1-й и 2-й стадиях онкологического перерождения груди, гнойном мастите и мастопатии с изменением фиброзной ткани и образованием множественных кист. Суть секторального вмешательства – в удалении участка ткани, пораженного заболеванием, не затрагивая прилегающие. Мастэктомия этого типа бывает трех разновидностей:

1. Лампэктомия. Удаляются опухоль и малый процент тканей.
2. Сегментэктомия. Иссекается более крупный фрагмент груди.
3. Квадрантэктомия. Четверть грудной железы будет удалена.

При раке груди после любого вида регионарного иссечения назначается лучевая терапия. Ее цель – убить оставшиеся патологические клетки. Но рецидивы все-таки случаются – в таких случаях маммолог принимает решение о радикальном удалении грудной железы.

Радикальная мастэктомия Холстеда

Этот вид предполагает полное удаление молочной железы, иссечение всех видов грудных и подмышечных мышц, жировой клетчатки под лопаткой. Радикальная операция по Холстеду предполагает вырезание лимфоузлов, соска и кожного слоя. Метод используют при агрессивных формах рака груди в случае, если секторальная резекция не дала результатов, также его применяют при активном метастазировании и поражении мышц, в рамках паллиативной терапии. Указанный способ применяют нечасто, строго по показаниям, поскольку тотальное иссечение порой приводит к серьезным осложнениям, в частности нарушению движений плечевого сустава.

Профилактическая мастэктомия

Превентивная операция проводится реже – необходимость в ней возникает при наследственном генетическом сбое (мутации BRCA). Подобным методом не раз пользовались известные люди, например, профилактическая мастэктомия двустороннего типа с одномоментной пластикой была проведена Анджелине Джоли. Объемы оперативной инвазии варьируются – ее проводят с удалением мышц, соска и поврежденных тканей дермы и без иссечения двух последних. Если риск рака груди высок, то после профилактической резекции он снижается более чем на 90 %.

К подобному вмешательству прибегают женщины с удаленной грудью, чтобы рак не перешел на вторую молочную железу, ведь рецидивы – частое явление. Во время операции возможна немедленная или последующая реконструкция грудной железы с использованием имплантов и собственной кожи пациентки. Это впоследствии избавляет женщину от психологического дискомфорта после односторонней или двойной мастэктомии. До и после восстановления грудь выглядит так, как показано на фото.

По Маддену

Наименее травматичный и небольшой по объему инвазии модифицированный радикальный способ, при котором удаляются ткани пораженной груди, фасция, частично клетчатка под лопаткой, подмышкой и лимфоузлы до второго уровня. Нетронутыми остаются оба вида грудных мышц и лимфатические узлы 3-го типа. Эту методику в РФ используют на ранних стадиях обнаружения рака.

Мастэктомия по Пейти

Операция по методу Пейти-Дайсона – это модифицированный, щадящий способ удаления молочной железы, относящийся к группе радикальных вмешательств и предполагающий полное иссечение ткани груди, массива малой мышцы и частично – жировой клетчатки. Большой мышечный массив при этом сохраняется. Лимфоузлы 1–3-го типов также удаляются, но не все, а только пораженные раком.

Эндоскопическая мастэктомия – новейшая техника проведения операции по удалению груди с помощью специального аппарата. В пораженной раком железе делаются проколы и сквозь них под контролем эндоскопа удаляется необходимое количество ткани. Поэтому подобный способ подходит для любого вида вмешательства. Пациентка находится под общим наркозом, подкожная мастэктомия длится не более двух часов. Применение этого способа возможно, если рак не поразил кожу груди и сосок.

UpSize — эффективное средство для увеличения груди на рынке

Многие современные женщины столкнулись с необходимостью эстетического моделирования бюста. Роскошные формы хотят практически все. И не удивительно, ведь декольте во все времена было зоной повышенного внимания мужчин.

В результате ежедневного применения крема через 3-4 недели объем груди увеличивается, форма становится более округлой и подтянутой; кожа — эластичной и бархатистой.

Крем прошел клинические испытания, проведенные специалистами Всемирной организации здравоохранения в 14 странах мира. Тысячи женщин убедились в эффективности крема UPSIZE.

• Деоксимироэстролобладает ярко выраженным омолаживающим эффектом, способствует росту груди;

• Экстракт корня Пуэрария Мирификаэффективно питает и защищает кожу;

• Эфирное масло розыповышает упругость и эластичность кожи, устраняет и предотвращает возникновение растяжек.

Мы рекомендуем!

С завистью смотрите на пышногрудых красавиц, которые только одним своим появлением приковывают к себе все взгляды мужчин? И кажется, обладают какой-то природной женственностью. Но маленький бюст больше не приговор! Узнайте как увеличить грудь раз и навсегда … Читать далее »

(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-449633-8’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-449633-8’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);
(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-449633-10’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-449633-10’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);
(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-449633-6’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-449633-6’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);

(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-449633-3’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-449633-3’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);

История вопроса

Первые профилактические мастэктомии — операции по удалению молочной железы — начали выполнять в США еще в 60-х годах прошлого века. Тогда основанием для операции мог стать всего лишь отягощенный семейный анамнез, то есть наличие в роду среди ближайших родственников по женской линии заболевания молочной железы. Впоследствии в США активно разрабатывались ДНК-диагностические методики идентификации пациентов с генетической предрасположенностью к развитию рака молочной железы.

Заболеваемость раком молочной железы как в России, так и в других странах возрастает: этот диагноз ежегодно выносится более чем миллиону женщин. Именно рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин, в России этот показатель составляет 20% от общей заболеваемости женщин злокачественными опухолями. Согласно статическим данным, причиной от 5 до 8% случаев рака молочной железы является наследственная предрасположенность.

Современные ДНК-диагностические методики позволяют идентифицировать пациенток с генетической предрасположенностью к развитию рака молочной железы, а выполнение профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией — снизить риск развития рака молочной железы у таких пациенток на 95-97%.

В России профилактическое удаление молочной железы официально стали выполнять только с 2010 года, после того, как профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией была внесена в Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике в Российской Федерации. Эта методика одобрена Минздравом, и в онкологических учреждениях она применяется как руководство к действию. Известны случаи, когда превентивная мастэктомия с достаточно хорошими результатами проводилась и до 2010 года, но не на базе онкологических учреждений, а в частных клиниках хирургами-онкологами и реконструктивными хирургами.

В 2014 году Общероссийским союзом общественных объединений Ассоциации онкологов России были разработаны Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению больных раком молочной железы.

Развитие заболевания

Постмастэктомический синдром развивается довольно медленно – с момента операции до появления первых клинических признаков зачастую проходит от 10 до 24 месяцев. Но также описаны случаи позднего постмастэктомического синдрома, который развился через 10 и более лет после операции.

Развитие описываемой патологии заключается в изменениях реологических параметров (текучести крови), а также реакции сосудов и вокругсосудистых тканей в зоне поражения.

В сосудах, которые обеспечивают кровоснабжение тканей со стороны удаленной молочной железы, повышается скученность тромбоцитов – это приводит к образованию микротромбов. Так как кровоснабжение на тканевом уровне нарушается, возникает отек вокруг самых мелких сосудов.

Из-за того что после операции женщина не может двигать рукой в полном объеме (иными словами, ограничена амплитуда ее движений), страдает так называемая микронасосная функция мышц – они перестают «подкачивать» кровь. В конечном результате движение крови по сосудам пораженной области резко ухудшается. Из-за этого органические и неорганические вещества хуже всасываются в сосуды и начинают накапливаться в тканях, притягивая воду – возникает отек.

Ко всем этим патологическим изменениям присоединяются:

• нарушения питания нервных окончаний;
• фиброз тканей (массивное прорастание соединительной тканью), который провоцирует лучевая терапия. Он в основном поражает ткани вокруг магистральных (крупных) сосудов, из-за чего те еще больше сужаются, и сосудистые нарушения еще больше нарастают.

В зависимости от времени возникновения постмастэктомический синдром бывает:

• ранний – появляется в период времени до 3 месяцев после операции;
• поздний – развивается через 3 месяца с момента хирургического вмешательства и больше.

По разнице между обхватом плеча, измеренным над локтем пораженной и здоровой руки, различают степени отека:

• при разнице до 2 см – легкий;
• от 2 до 6 см – средней степени;
• более 6 см – тяжелый.

В зависимости от клинических симптомов можно оценить степень тяжести постмастэктомического синдрома:

• I степень – ткани отекают в дистальных (отдаленных от центра тела) участках пораженной руки (а именно в пальцах или всей кисти). Такой отек возникает время от времени. Объем пораженной верхней конечности превышает объем здоровой менее чем на 25%. Наблюдается снижение температуры кожных покровов кисти;
• II степень – помимо кисти, отекают мягкие ткани предплечья, при этом кожу трудно захватить в складку. Увеличение объема пораженной верхней конечности в сравнении с нормальной составляет от 25% до 50%. Наблюдается снижение температуры кожных покровов кисти и предплечья;
• III степень – отечность охватывает мягкие ткани плечевого сустава, наблюдается постоянно, не исчезает. При этом ткани плотные, так как кожные покровы и подкожная жировая склерозированные – наблюдается их существенное прорастание соединительной тканью. Кожу невозможно захватить в складку. Объем верхней конечности со стороны поражения увеличен на 50-70%. Снижение температуры кожных покровов наблюдается со стороны кисти и предплечья;
• IV степень – верхняя конечность опухшая, деформирована, движения ограничены вплоть до невозможности их выполнить. На коже появляются язвы – последствие трофических нарушений (связанных с питанием тканей). Объем пораженной конечности увеличен на 70% и больше. Снижена температура кожи кисти, предплечья и плеча.

Как проходит операция

В случае выбора данной техники лечения, ход операции по Маддену следующий:

1. Проведение общей анестезии. Так как мастэктомия подразумевает значительное травмирование мягких тканей, хирургическое вмешательство производится под общим наркозом. Вид анестезирующего препарата и его дозировка выбирается врачом-анестезиологом на основании индивидуальных особенностей пациента.
2. Подготовка перед иссечением. Для того чтобы в рабочее поле и рану не попали патогенные и условно патогенные микроорганизмы, перед мастэктомией грудь обрабатывается антисептическим раствором.
3. Иссечение зоны поражения. Доктор выполняет надрез, начиная с подмышечной зоны, заканчивая областью под самой грудью. Иссеченные лоскуты кожи врач-хирург отделяет от мягких тканей и раздвигает их в разные стороны. Так появляется доступ к опухолям молочной железы.
4. Удаление узлов лимфатической системы и подкожной жировой клетчатки. Соединительная ткань молочной железы с жировой клетчаткой удаляется вместе с находящейся под ними соединительнотканной оболочкой. Наряду с этим удаляются лимфатические узлы, располагающиеся под ключицей, под лопаткой и в подмышечной области. Мышцы грудины и лимфатические узлы (не пораженные болезнью) сохраняются нетронутыми.
5. Установка дренажных трубок (для выведения скопившейся жидкости).
6. Наложение шовного материала для соединения кожных лоскутов.
7. Реабилитационный период.