Психосоматика депрессии у женщин

Диагностика и лечение депрессии

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, жалоб пациента и специальных тестов для определения уровня депрессии. Для постановки диагноза необходимо наличие минимум двух симптомов депрессивной триады и минимум трех дополнительных симптомов, в число которых входят чувство вины, пессимизм, трудности при попытке концентрации внимания и принятии решений, снижение самооценки, нарушения сна, нарушения аппетита, суицидальные мысли и намерения. При подозрении на наличие соматических заболеваний пациента, страдающего депрессией, направляют на консультацию к терапевту, неврологу , кардиологу , гастроэнтерологу, ревматологу , эндокринологу и другим специалистам (в зависимости от имеющейся симптоматики). Перечень дополнительных исследований определяется врачами общего профиля.

Лечение малой, атипичной, рекуррентной, послеродовой депрессии и дистимии обычно осуществляют амбулаторно. При большом расстройстве может потребоваться госпитализация. План лечения составляют индивидуально, в зависимости от вида и тяжести депрессии применяют только психотерапию или психотерапию в сочетании с фармакотерапией. Основой лекарственной терапии являются антидепрессанты. При заторможенности назначают антидепрессанты со стимулирующим эффектом, при тревожной депрессии используют препараты седативного действия.

Реакция на антидепрессанты зависит как от вида и тяжести депрессии, так и от индивидуальных особенностей пациента. На начальных стадиях фармакотерапии психиатрам и психотерапевтам иногда приходится заменять препарат из-за недостаточного антидепрессивного эффекта или ярко выраженных побочных эффектов. Уменьшение выраженности симптомов депрессии отмечается только спустя 2-3 недели после начала приема антидепрессантов, поэтому на начальном этапе лечения больным часто выписывают транквилизаторы. Транквилизаторы назначают на срок 2-4 недели, минимальный срок приема антидепрессантов составляет несколько месяцев.

Психотерапевтическое лечение депрессии может включать в себя индивидуальную, семейную и групповую терапию. Используют рациональную терапию, гипноз , гештальт-терапию , арт-терапию и т. д. Психотерапию дополняют другими немедикаментозными методами лечения. Больных направляют на ЛФК , физиотерапию, иглоукалывание , массаж и ароматерапию . При лечении сезонных депрессий хороший эффект достигается при применении светотерапии . При резистентной (не поддающейся лечению) депрессии в отдельных случаях используют электросудорожную терапию и депривацию сна.

Прогноз определяется видом, тяжестью и причиной депрессии. Реактивные расстройства, как правило, хорошо поддаются лечению. При невротических депрессиях отмечается склонность к затяжному или хроническому течению. Состояние больных при соматогенных аффективных расстройствах определяется особенностями основного заболевания. Эндогенные депрессии плохо поддаются немедикаментозной терапии, при правильном подборе препаратов в ряде случаев наблюдается устойчивая компенсация.

Взаимосвязь болевого синдрома и такого психического расстройства, как депрессия, очень часто встречается в практике психотерапевта, психиатра, а также любого врача соматического профиля

Поэтому знать о взаимосвязи хронических алгий (болей) и депрессии очень важно, поскольку вышеуказанные состояния значительно утяжеляют течение друг друга, а также болевая симптоматика может прикрывать собой депрессию

Признаки депрессии

RyanKing999

Многие люди просто не понимают, как выглядит депрессия, или считают, что человек, страдающий от депрессии, не способен работать, не справляется с ежедневными задачами, либо у него есть суицидальные наклонности. Это не всегда так.

Вот, основные признаки депрессии.

Подавленное настроение

Это один из самых очевидных признаков депрессии. Часто люди с депрессией испытывают чувство собственной ничтожности и низкой самооценки.

Человек с депрессией, который не осознает этого, может быть более критичным к себе, заниматься самобичеванием и быть раздражительным по отношению к другим.

Плохое настроение может усиливаться по утрам. Это явление известно как «суточная изменчивость», когда вы испытываете грусть утром, но в обед настроение может поменяться.

Отсутствие интереса и радости

Ангедония, как ее называют психологи, также является распространенным симптомом депрессии. В этом состоянии привычные вещи, которые раньше радовали вас, перестают приносить вам удовольствие, и вам с трудом удается заставить себя что-то делать.

Лучше всего этот симптом можно описать, как потерю интереса и чувство вялости. Мир кажется безрадостным и полным абсурда.

Это может отразиться и на отношениях, и в результате человек с депрессией становится замкнутым. Депрессивный человек ищет уединения, он не хочет находиться рядом с другими людьми, выходить гулять, а стремится больше времени проводить дома.

Снижение либидо

Ангедония также может повлиять на интимную жизнь человека. Все кажется лишенным смысла, включая отношения с партнером.

У потери либидо также может быть биологическая причина, так как депрессия часто связана с гормональными изменениями.

Бессонница и усталость

Многие люди, страдающие от депрессии, сообщают о нарушениях сна. Одни спят слишком долго из-за постоянной усталости, другие же не могут заснуть или просыпаются среди ночи.

При тяжелой депрессии человек можут рано просыпаться (около 4 утра), но не может обратно уснуть.

Различные боли

Депрессия может увеличить вашу восприимчивость к боли. Это может выражаться в неожиданных болях, которые не проходят даже при соответствующем лечении.

Человек может жаловаться на боли в спине, мышцах, желудке или головные боли. Боль при этом является чисто психологическим явлением.

Плохая память и трудности с концентрацией внимания

Когда вы находитесь в депрессии, ваша память становится слишком обобщенной, и вам сложно вспомнить подробности.

При депрессии возникают трудности с концентрацией внимания и принятием решения. Можно заметить, что человеку сложно ясно мыслить.

Нерешительность

Когда у вас депрессия, вам хочется быть уверенным, прежде чем принять решение, но вам сложно доверять своему шестому чувству.

Чаще всего мы задействуем свою интуицию для определенного типа решений, а именно тех, что важны для нас.

Например, когда вам делают предложение, вы начинаете взвешивать множество факторов, но самым важным окажется то, что подсказывает ваше шестое чувство.

Если вы испытываете депрессию, вам бывает очень сложно принимать важные решения. К тому же вы чувствуете себя не таким заинтересованным, потому что кажется, что все закончится неудачей.

Болевое расстройство и депрессия

Маскированная депрессия может сопровождаться соматическими проявлениями, вуалирующими такие основные симптомы депрессии, как снижение настроения и работоспособности . Хроническая боль – одна из масок депрессивного расстройства. Жалобы пациентов на болевые ощущения различной интенсивности и локализации нередко являются основными в жалобах больного и клинической картине депрессивного расстройства.

Также у людей, которые страдают от хронических болей, зачастую с течением времени возникают симптомы депрессии, как реакция на боль и постоянные отрицательные эмоции. Это утяжеляет течение хронического болевого расстройства и требует комплексного лечения не только его, но и сопутствующей депрессии, поскольку она существенно утяжеляет и изменяет картину болезни, а также способствует ее затяжному течению.

Хроническая боль и депрессия могут существовать вместе и не являться причиной возникновения друг у друга, то есть, быть коморбидными. Итак, формируется типичный порочный круг “боль-депрессия-боль”, когда боль и депрессия усугубляют тяжесть протекания друг друга.

В этой статье мы снимем маску с депрессии, которая маскируется (прикрывается) болевыми ощущениями.

Стойкие алгии (боли) наиболее часто прикрывают соматизированные (маскированные, ларвированные) депрессии. При этих депрессиях характер болевых ощущений, их сила и локализация имеют атипичную картину, которая не характерна для определенных соматических заболеваний. Как правило, пациенты описывают эти боли с различной локализацией. Боли могут иметь мерцающий характер, а также быть самыми разнообразными в описании и ощущении больными. О них говорят, как о «тупых, ноющих, разрывающих, сдавливающих».

Пациенты могут эти болевые ощущения называть другими терминами, такими, как «несвежая или ватная голова», «камень внизу живота», «заложенность в пояснице» и т. д. Может наблюдаться сенестопатическая окраска боли, когда пациенты ощущают «как что-то движется и перетекает в голове», «кровь с трудом течет по сосудам», «ползание мурашек под кожей», «голова, как обручем перетянута» и др. Причиной возникновения этих «странных» ощущений-болей является снижение порога болевой чувствительности. Это наблюдается при характерных нарушениях нейромедиаторного обмена серотонина (снижении) при депрессии. Тогда снижается порог болевой чувствительности, и больные чувствуют подпороговые боли, которые имеют необычную окраску, описанную выше, и в норме у этих больных не проявляются.

Симптомы

Субдепрессию достаточно сложно диагностировать, несмотря на то что, больные полностью критичны к своему состоянию и понимают, что с ними что-то не так, обращаться к врачу большинство из них не желает. А сочетание симптомов астении с неврологическими нарушениями, приводит к тому, что пациенты обращаются за помощью к терапевту, невропатологу и не догадываются о необходимости проконсультироваться с психологом или психотерапевтом.

Заподозрить астенодепрессивное состояние можно, если у больного одновременно присутствует несколько симптомов из нижеперечисленных:

  1. Неврологические и психопатологические симптомы:
  • Апатия и отсутствие интереса к происходящему – человеку становится безразличны происходящие с ним события, он не радуется, не проявляет положительных эмоций.
  • Повышенная чувствительность и негативные эмоции – при полном безразличии и игнорировании приятных событий в жизни, больной может чрезмерно концентрироваться на негативных эмоциях. Он становится чрезмерно чувствительным, остро реагирует на любые неприятные ситуации, долго переживает, «пережевывает» их, из-за чего постоянно находится с состоянии грусти или раздражения.
  • Замкнутость – в состоянии субдепрессии человек сознательно ограничивает свои контакты с людьми, это может быть вызвано усталостью и апатией или нежеланием сообщать кому-либо о своем состоянии. Обычно больной большую часть времени проводит дома, отказываясь от приглашений друзей и родственников сходить куда-либо.
  • Раздражительность, плаксивость или агрессивность – депрессивное состояние сильно меняет настроение и поведение человека. Его начинают раздражать окружающие люди, громкий смех или разговоры, бегающие дети, музыка или суета. В зависимости от характера больного он может стать раздражительным, плаксивым или агрессивным.
  • Тревожность – истощенная нервная система становится причиной возникновения постоянного беспокойства или тревоги. Неприятные ощущения могут вызывать даже самые обыденные ситуации: 10-минутная задержка ребенка после школы или необходимость проехать на лифте.
  • Страхи и фобии – тревожность часто приводит к появлению более серьезных страхов или фобий. У больного может появиться страх смерти, тяжелой болезни, опасения за жизни своих больных и близких или такие фобии, как боязнь открытых пространств, воды или пауков.
  • Проблемы в отношениях – изменившееся поведение и постоянная раздражительность становится причиной разнообразных проблем с окружающими. Напряженные отношения в семье и на работе еще больше усугубляют состояние больного и могут спровоцировать развитие депрессии.
  1. Соматовегетативные симптомы
  • Постоянная усталость – характерный симптом себдепрессивных состояний. Усталость возникает сразу же после сна и не оставляет человека в течение всего дня. Отдых и сон не помогают ему восстановиться свои силы или усталость быстро возникает снова.
  • Головные боли – могут быть достаточно интенсивными, голова чаще болит в вечернее время или после напряженной работы.
  • Боли в сердце или учащение сердцебиения – иногда эти симптомы заставляют больного обращаться за помощью к кардиологу, но объективных признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы не обнаруживают.
  • Одышка – даже умеренная физическая нагрузка становится причиной нарушения дыхательного процесса и возникновения одышки.
  • Головокружение, обмороки – могут возникать при переутомлении, при длительном нахождении в душном помещении или без видимых причин.
  • Тошнота, рвота и другие признаки нарушения процессов пищеварения – частые симптомы при астенической депрессии. Снижение аппетита, тяжесть в желудке, тошнота и нарушение стула возникают у большей части пациентов.
  • Сексуальная дисфункция – у женщин могут возникнуть нарушения менструального цикла и проблемы с зачатием, а у мужчин – снижение либидо.

Чаще всего диагноз выставляется при отсутствии соматических заболеваний, на основании жалоб больного и наблюдения за его поведением. До этого человек может неоднократно обращаться за медицинской помощью или проходить лечение от различных заболеваний.

Лечение

Лечение астенодепрессивного синдрома должно быть комплексное. Даже самые легкие расстройства нужно лечить только под контролем специалиста, так как самостоятельно оценить степень тяжести депрессии и опасность своего состояния невозможно.

Лечение субдепрессии включает в себя:

  • прием седативных препаратов, ноотропов и витаминов;
  • изменение образа жизни;
  • психотерапия.

Симптомы и признаки

Соматизированная депрессия проявляется в виде постоянного ощущения тоски или тревоги, пессимистического настроения и потери интереса к окружающему миру.

По мнению пациента, причиной его угнетенного настроения становятся соматические отклонения в организме. Симптомы таких заболеваний выдвигаются на первый план.

У пациентов с соматизированной депрессией отчетливо проявляются отклонения в работе организма, но установить причину их появления врачи не могут.

Симптоматика соматизированной депрессии может проявляться в следующих состояниях:

  • склонность к частым головным болям;
  • внезапные приступы нехватки воздуха;
  • нарушение сна и склонность к бессоннице;
  • резкие изменения массы тела;
  • болевые ощущения в области сердца;
  • регулярные боли различной локализации;
  • снижение физической и умственной работоспособности;
  • эмоциональная заторможенность;
  • нарушение системы пищеварения и стула;
  • чрезмерная раздражительность;
  • нарушение биологических влечений;
  • чрезмерная утомляемость организма;
  • склонность к регулярным приступам тошноты;
  • угнетенное настроение;
  • общая слабость организма и сонливость;
  • потеря интереса к окружающему миру.

Маскированная форма — особенности

Главной особенностью маскированной соматизированной депрессии является скрытость симптоматики психического расстройства различными соматическими отклонениями.

Состояние пациента может напоминать расстройство по поводу развития у него определенных заболеваний.

Обследования у специалистов не выявляют критичных заболеваний, но человек жалуется на конкретные признаки болезней внутренних органов.

На фоне развития соматизированной депрессии пациент испытывает сильнейший стресс.

Его состояние может ухудшаться до критичного уровня, но выяснить причину болевых ощущений или иных соматических симптомов не удается.

Маски соматизированной депрессии:

  • психопатоподобная маска (сопровождается нарушением поведения пациента);
  • алгически-сенестопатическая маска (в проявлении депрессии преобладают болевые симптомы);
  • агрипническая маска (основное проявление психического расстройства заключается в бессоннице);
  • наркоманическая маска (у пациента проявляется склонность к алкоголизму или наркомании);
  • вегетативно-висцеральная маска (симптомы депрессии сходи с вегето-сосудистой дистонией).

Психосоматические аспекты депрессии

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ДЕПРЕССИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ

Антидепрессанты первого ряда для применения в общеклинической практике

(А.Б.Смулевич)

  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, циталопрам

  • Обратимый ингибитор моноаминооксидазы типа А (ОИМАО-А): пиразидол

  • Селективный блокатор обратного захвата норадреналина (СБОЗН): миансерин

  • Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): венлафаксин, иксел

  • Селективный стимулятор обратного захвата серотонина (ССОЗС): тианептин (коаксил)

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ДЕПРЕССИИ

Антидепрессанты второго ряда для применения в общеклинической практике

(Смулевич А.Б.)

  • Ингибитор моноаминооксидазы (ИМАО): ниаламид

  • Обратимый ингибитор моноаминооксидазы типа А(ОИМАО-А): аурорикс

  • Селективный блокатор обратимого захвата норадреналина (СБОЗН): лудиомил

  • Трициклические антидепрессанты (ТЦА): амитриптилин, имипрамин, кломипрамин

Антидепрессанты второго ряда

Преимущества

Недостатки

  • Обладают высокой психотропной активностью

  • Являются надежными средствами терапии тяжелых депрессий

  • Выраженные побочные эффекты

  • Высокий риск нежелательной интеракции с соматотропными средствами

  • Тератогенный эффект

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

ДЕПРЕССИИ

Действие антидепрессантов и транквилизаторов на симптомы депрессии

ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИИ

Практическое применение психотерапии предполагает определенную этапность.

Цель начального этапа – установить терапевтическое парт­нерство с больным и поддерживать его в процессе дальнейшего лечения.

Необходимо

Раскрыть смысл психотерапевтического вмешательства

  • Объяснить больному суть его расстройства, целесообразность госпитализации или внебольничного лечения, значение некоторых жизненных событий в развитии болезненного состояния

  • Вовлечь в терапевтический процесс семью больного

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЕПРЕССИИ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Цели основного этапа психотерапии

  • Облегчение (смягчение) чувства вины и отчаяния

  • Восстановление надежды

  • Защита от саморазрушающего поведения

  • Интерпретация значения (смысла) депрессии

Разновидности психотерапии, используемые

при депрессии

  • Когнитивная терапия

  • Интерперсональная терапия

  • Поведенческая терапия

  • Краткосрочная динамическая терапия

  • Семейная терапия

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. По данным статистики, ИБС служит главной причиной смертности во многих странах мира. В России ежегодно умирает от ИБС около 350 мужчин и 130 женщин в возрасте от 30 до 69 лет на 100 000 человек населения.

Психосоматические соотношения у больных ИБС традиционно рассматриваются в рамках двух подходов.

Психоцентрический. Подчеркивает роль острого и хронического психического стресса, а также различных характеристик психического состояния пациента в возникновении, клинике, течении и прогнозе ИБС. В числе последних рассматривают конституциональные особенности личности, интерпретируемые в рамках концепции алекситимии, специфических «профилей личности», поведенческого типа «А», а также коморбидные ИБС психические расстройства (аффективные, тревожно-фобические и др.).

Соматоцентрический. Изучает влияние особенностей клиники и течения ИБС на субъективное восприятие пациентом своего заболевания и своеобразие психических расстройств, манифестация которых связана с соматическими заболеваниями (соматогении и психогенные состояния, связанные с соматическим страданием – нозогенные реакции).

Сезонная депрессия – весенняя и летняя

Примерно у 1% населения сезонная депрессия
возникает весной или летом. Симптомы близки к осенне-зимней разновидности, но причины немного другие. В какой-то степени она может быть связана с атмосферными факторами – частыми изменениями освещённости весной и высокая влажность воздуха летом.

Наиболее частой причиной весенней депрессии считается ослабление организма после прошедших зимних месяцев. Его можно вылечить теми же способами, что осенне-зимнюю депрессию.

Депрессия летняя – это психологическое явление. Происходит в результате нарушения расписания занятий, связанных с периодом настроения, или – наоборот – разочарования, связанного с отсутствием возможности отдыха в период каникул. Более того, причиной для сильного стресса может стать даже отпуск – представляет собой значительную финансовую нагрузку и не всегда соответствует высоким ожиданиям, которые с ним обычно связаны. Многие люди, особенно женщины, испытывают дискомфорт, связанным с летней жарой.

Чтобы избежать депрессии в летний сезон, как правило, достаточно обеспечить себя нужной температурой и влажностью воздуха. Составить новый график, учитывающий альтернативы (на случай неудачи предпринимаемых планов), и, прежде всего, – как можно больше занятий, приносящих радость.

Сезонная депрессия – аффективное расстройство настроения, для которого характерно сезонная периодичность возникновения депрессивных эпизодов, возникающее у больных ежегодно приблизительно в одно и то же время.
Сезонная депрессия — уточняющий термин заболевания в рамках большого депрессивного расстройства (F32.1
).

Выделяют две модели заболевания: распространенный и более изученный – зимний тип и более редкий вид – летний тип. Депрессивные эпизоды при «зимней» модели возникают осенью (как правило – сентябрь, октябрь) и длятся до поздней весны (апрель-май). При «летней» депрессии симптомы заболевания проявляются ранним летом и прекращаются в середине осени.

Зачастую сезонное депрессивное расстройство впервые возникает у лиц в возрасте после 15 лет до 55 лет (средний возраст – около 23 лет), причем шансы заболеть с возрастом уменьшаются. Большему риску возникновения заболевания подвержены женщины, чем мужчины (приблизительно в 4 раза).

У одной группы людей расстройство протекает в легкой форме и проявляется чрезмерной раздражительностью, нервозностью, суетливостью, угнетенностью настроения и неспособностью «взять себя в руки». У остальных пациентов симптомы недуга проявляются более выражено и интенсивно, воздействуют постоянно, усиливаются без лечения и оказывают значительное влияние на образ жизни индивида, поведение, личные и служебные отношения.

В группу риска входят люди, у которых у близких родственников были зафиксированы эпизоды САР. Данная патология больше распространена среди населения регионов, в которых продолжительность зимнего дня очень короткая, и количество естественного солнечного света существенно колеблется в разные сезоны. Так у многих людей, проживающих в северных широтах, с сокращением продолжительности светового дня в осенний и зимний сезоны отчетливо проявляется синдромокомплекс, включающий:

  • угнетенное настроение;
  • ощущение не проходящей после отдыха усталости;
  • гиперсомнию – наличие избыточной длительности ночного сна, эпизоды чрезмерной сонливости в дневное время;
  • симптом полифагии – нарушение в пищевом поведении, выражающееся в усилении аппетита и патологической прожорливости, при котором индивид ощущает мучительную потребность в пище;
  • снижение полового влечения.

В случае, если вышеуказанные симптомы проявляются в зимний период, а с увеличением продолжительности дня уменьшаются и исчезают, то можно предполагать наличие сезонного аффективного расстройства.

В отдельную форму сезонной депрессии выделяют субсиндромальный тип расстройства, при котором клинически значимой выступает вегетативная симптоматика. Данный диагноз предполагает полную стойкую ремиссию по окончанию зимнего периода. Следует дифференцировать это аффективное расстройство с следующими: или униполярной депрессия, которые часто представлены усилением симптомов в зимний сезон. В зимний период в дневные часы у больных сезонным аффективным расстройством отмечается низкий показатель секреции кортизола в отличие от пациентов с .

Стоит отметить, что многие проявления депрессии имеют сходство с симптомами авитаминоза. Человек больше обычного спит, нуждается в большем количестве пищи, значительно хуже выполняет привычную деятельность, однако не отмечает свою психомоторную заторможенность, не придает значения снижению настроения.

Способы профилактики депрессии

Профилактические мероприятия позволяют предупредить психическое расстройство и сохранить эмоциональный фон

Согласно рекомендациям специалистов, важно в каждой ситуации искать положительные моменты. Самооценку нужно постоянно повышать — положительные качества, своевременно выявленные, помогут достичь любой цели

К мерам профилактики можно отнести:

  • полный отказ от курения и спиртных напитков;
  • регулярные занятия спортом;
  • правильное сбалансированное питание.

Специалисты рекомендуют избегать переедания, особенно в стрессовых ситуациях. Алкоголь, наркотические вещества меняют взгляд человека на жизнь — зависимость снижает самооценку и приводит к потере моральных ценностей. Регулярная физическая активность ускоряет выработку эндорфина, который способен противостоять стрессам. Спортом нужно заниматься дважды в день — после завтрака и ужина. Вечером можно совершать пешие прогулки.

Оцените статью
Добавить комментарий