Постмастэктомический синдром: после удаления молочной железы

Лечение

Лечение постмастэктомического синдрома предполагает комплексный подход, в рамках которого используют медикаментозные средства, физические упражнения и физиотерапевтическое вмешательство. Схема терапии разрабатывается под конкретный случай и учитывает индивидуальные особенности пациента. Иногда консервативная терапия дополняется хирургическим вмешательством.

Физиотерапия

Физиотерапия призвана восстановить тонус кровеносных и лимфатических сосудов. Для этого применяются:

• пневматическая компрессия;
• лимфодренаж (ручной либо механический);
• фототерапия;
• гидрокинезотерапия;
• низкочастотная электронейростимуляция мышечных волокон;
• лазеротерапия.

Физиотерапевтические процедуры дополняются ношением специальных бандажей или повязок, ЛФК. Подавить болезненные ощущения помогает воздействие ультразвуком. Этот также позволяет восстановить чувствительность и подвижность конечности.

Медикаментозная терапия

• «Кумарин»;
• «Венастат»;
• «Аэсцин»;
• «Троксевазин» и другие.

При трофических язвах показано применение витамина Е и «Пентоксифиллина». В случае инфицирования открытых ран и развития гнойного процесса рекомендованы антибиотики широкого спектра действия.

Часто при постмастэктомическом синдроме используются препараты из группы бензопиронов, которые подавляют воспалительный процесс и оказывают вазоактвиное, антиэдематозное воздействие. Эти лекарства обычно дополняются антиоксидантами и антиагрегантами.

Для подавления болевого синдрома назначаются психоаналептики и протеолитические ферменты. При необходимости лекарственную терапию дополняют седативными средствами  нестероидными противовоспалительными препаратами.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство при постмастэктомическом синдроме применяется редко. К этому методу лечения прибегают, когда отек распространяется на большую часть руки, что вызывает соответствующие изменения.

Операции проводятся с целью восстановления оттока лимфатической жидкости. Для этого проводится шунтирование пораженных каналов. При необходимости осуществляется пересадка кожи. Благодаря этому нормализуется лимфодренаж. Такая процедура дает положительный результат в 90% случаев.

В случае, если снижается чувствительность кожи и подвижность конечности, проводится иссечение и последующий перенос несколько групп мышц. С помощью этой процедуры восстанавливается кровообращение и устраняются указанные нарушения.

При парестезиях показана операция по нормализации нервной проводимости.

Комплекс терапии

Существующие современные методики лечения постмастэктомического синдрома, которые делятся на три группы – физиотерапевтические, медикаментозные, хирургические. Выбор рациональной терапии – нелегкая задача, требующая оценки особенностей патогенеза, формы и стадии процесса, техники и объема оперативного вмешательства. Большинство специалистов рекомендуют на начальных стадиях отека начинать консервативную терапию. К хирургическим методам прибегают при неэффективности последней.

Физиопроцедуры

Целью лечения является повышение тонуса лимфатических сосудов, раскрытие новых сообщений между ними и венозной системой. Среди физиотерапевтических процедур самыми эффективными при данном симптомокомплексе считают пневматическую компрессию с последовательным сдавлением верхней конечности от кисти к плечу, лимфатический дренаж, лазеро и фототерапию, гидрокинезотерапию, низкочастотную электронейромиостимуляцию мышц плечевого пояса. Обязательным компонентом физического воздействия является лечебная физкультура, массаж.

Лечебная физкультура — обязательный компонент в терапии

С помощью медикаментов

Медикаментозные препараты назначают, исходя из этих же целей лечения. Используют венотоники, препараты, повышающие тонус и лимфодренажную функцию:

• Детралекс, Гинкор-форт, Эскузан;
• Венастат;
• Дафлон;
• Троксевазин, Венорутон, Анавенол, Аэсцин;
• Кумарин;
• Веналот-депо;
• Солкосерил.

Для смягчения трофических нарушений применяют пентоксифиллин, витамин Е. При присоединении гнойно-септических осложнений применяют антибиотики. Противовоспалительным и противоотечным действием обладают ферменты – Вобэнзим и Флогэнзим, антигистаминные препараты. Считается наиболее целесообразным комплексное лечение, состоящее из интенсивной медикаментозной и физиотерапии с последующей поддерживающей терапией в домашних условиях. Приступы депрессии рекомендуют купировать с помощью Венлафаксина.

Хирургическая коррекция

Этот вид лечения применяют на III-IV стадиях заболевания при безуспешных попытках консервативной терапии. Разнообразные операции преследуют цель восстановления утраченных путей оттока лимфы, применяя лимфовенозное шунтирование. Для создания неолимфодренажа проводят пересадку кожных лоскутов, что в 90% случаев приводит к желаемому результату.

Коррекцию нарушений кровообращения при скаленус-синдроме осуществляют путем пересечения передней лестничной мышцы, надключичным и подмышечным пересечением первого ребра. При лучевой брахоплексопатии делают декомпрессионные операции на стволах плечевого нервного сплетения.

Образ жизни

Самый простой метод лечения лимфедемы в домашних условиях – эластичное бинтование конечностей и ношение компрессионного белья. Бинтовать конечность рекомендуют в утренние часы, накладывая низкоэластичный бинт от кисти вверх. Более простой и эстетичный метод – ношение специальной эластичной длинной перчатки с отверстиями для пальцев. Подбор изделия осуществляется индивидуально по рекомендации врача с учетом степени отечного синдрома.

Эластичный компрессионный рукав

На основании многолетних наблюдений онкологи разработали комплекс мероприятий, рекомендуемый для профилактики постмастэктомического синдрома женщинам, перенесшим радикальное лечение рака молочной железы:

1. Ограничивать подъем тяжестей, ношения сумок через плечо и физнагрузок.
2. Уменьшать активность верхней конечности.
3. Избегать повреждений, инсоляции, воздействия источников тепла.
4. Немедленно обращаться к врачу при наличии малейших появлений отека или воспаления.
5. Осуществлять на здоровой руке манипуляции по взятию крови, измерению артериального давления.
6. Исключать тесные украшения, носить свободную одежду с просторными рукавами, бюстгальтер без проволочек.
7. Использовать перчатки при выполнении домашней работы для защиты от инфекции.
8. Выполнять лечебную физкультуру по рекомендации врача.
9. Заниматься видами спорта терренкур, плаванием, легкой гимнастикой, велосипедной ездой.
10. Носить компрессионный рукав или перчатку, особенно при авиаперелетах.
11. Употреблять больше жидкости, находясь в самолете.
12. Удерживать нормальный вес тела.
13. Придерживаться низкосолевой диеты, содержащей клетчатку и легко усваиваемые белки.
14. Избавиться от табакокурения, не употреблять алкоголь.

На состояние верхней конечности благотворно влияет соблюдение некоторых правил гигиены: онкологи рекомендуют после купания осторожно промокать руку насухо с последующим увлажнением специальным лосьоном, для эпиляции волос под мышкой использовать электробритву

Классификация и диагностика

До сих пор отсутствует единая классификация ПМО. В основу одних положено определение времени возникновения ПМО, других – оценка плотности отечных тканей, третьих – относительные размеры окружности патологически измененной ВК.

Примером классификации, основанной на учете времени возникновения ПМО, является предложение В.А. Удяка (1972), который разделил ПМО на ранние, развивающиеся до 3 месяцев после проведенного радикального лечения, и поздние (более 3 месяцев).

Б.Н. Климов и соавт. (1985) описали мягкую и твердую разновидности ПМО. А.О. Левин и соавт. (1987) выделяют преходящую, мягкую, плотную и деформирующую формы ПМО, рассматривая их как этапы развития этого осложнения.

Однако в большинстве из этих классификаций за основу принимается измерение здоровой и пораженной ВК. Так, Д.Н. Ефремов (1963) предлагал подразделять ПМО на три степени:

• І – резко выраженный лимфостаз, когда окружность плеча превышает 6 см (по сравнению со здоровой конечностью);
• ІІ – умеренно выраженный лимфостаз с разницей в окружности плеча от 3 до 6 см;
• ІІІ – незначительный лимфостаз с разницей длины окружности плеча от 1,5 до 3 см.

Незначительные отличия имеют классификации D. Milicevic, S. Nucolic (1963), В.Н. Герасименко (1977):

• отек легкой степени – увеличение длины окружности плеча над локтевым суставом до 2 см;
• средней – от 2 до 6 см;
• тяжелой – более чем на 6 см.

S. Hayes et al. (2005) также классифицировали ПМО по разности окружностей леченной и нелеченной ВК: > 5 см или > 10 см.

M.A. Kosir et al. (2001) ставят диагноз лимфедемы при увеличении объема конечности более чем на 10%.

Ряд классификаций опираются на клинические признаки. Наиболее значимой классификацией ПМО считается одобренная VII Всесоюзным симпозиумом по клинической ангиологии (Москва, 1980 г.) с дополнениями В.Н. Герасименко и соавт. (1990):

• І степень – отек локализуется в дистальных отделах ВК и носит непостоянный характер. Объем отечной ВК превышает до 25% объем здоровой ВК. Понижение кожной температуры кисти на 0,5-1 °С.
• ІІ степень – отек распространяется на предплечье, кожа с трудом берется в складку. Объем отечной ВК превышает на 25-50% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья на 0,5-1 °С.
• ІІІ степень – отек распространяется на плечо; плотный, постоянный. Отмечаются фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку. Превышение объема отечной ВК над здоровой – 50-70%. Понижение кожной температуры кисти и предплечья на 0,5-1 °С.
• IV степень – наблюдаются деформация конечности, ограничение движений, трофические изменения. Объем отечной конечности превышает более чем на 70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча на 0,5-1 °С.

На наш взгляд, наиболее комплексной и оптимальной является классификация, предложенная Т.А. Пантюшенко и М. Бельтраном (1990):

• І степень (стадия доклинических проявлений ПМО) – объем руки на стороне поражения увеличивается до 150 мл по сравнению с противоположной верхней конечностью. Заметных изменений в длине окружности плеча выявить не удается.
• ІІ степень (начало клинических проявлений ПМО) – объем руки превышает противоположную конечность на 150-300 мл, длина окружности плеча – на 1-2 см. При этом зрительно отмечается непостоянный отек всей руки или отдельных ее сегментов. Едема появляется к вечеру и исчезает к утру. Больные ощущают тяжесть в руке, иногда испытывают болевые ощущения. Кожа постепенно утрачивает цвет, присущий здоровой конечности, берется в более грубые складки.
• ІІІ степень (умеренно выраженный ПМО) – увеличение объема руки на 300-500 мл или окружности длины плеча на 2-4 см. Отек руки приобретает постоянный характер, самостоятельно к утру не исчезает. Кожа становится синюшной, бледной, с трудом берется в складку.
• ІV степень (выраженный ПМО) – превышение объема руки на 500-700 мл или длины окружности плеча на 4-6 см. Наступает постоянный отек руки с переходом в фибредему. Конечность деформируется, частично утрачивает свою функцию.
• V степень (отягощенный ПМО) – увеличение объема руки на 700 мл и более или окружности плеча свыше 6 см. Конечность полностью утрачивает свою функцию. Появляются выраженные трофические нарушения. Больные вынуждены держать руку в подвешенном состоянии.

Диагностика

Диагноз ставят на основании жалоб, анамнеза (уточняется факт перенесенной мастэктомии) и результатов дополнительных методов обследования (в частности, осмотра).

При физикальном обследовании состояние верхней конечности со стороны выполненной мастэктомии оценивается визуально и пальпаторно (ощупывая) – при этом определяются:

• окраска кожных покровов;
• степень их сухости;
• кожная температура;
• чувствительность кожных покровов;
• объем в сравнении с объемом здоровой руки;
• охват над локтевым суставом;
• амплитуда движения конечности в плечевом суставе.

Инструментальные методы проводят, чтобы определить, на каком уровне развились нарушения со стороны сосудистого русла, каков степень нарушения в тканях и функциональные возможности поврежденной руки. Это такие методы исследования, как:

• лимфография – в лимфатическую систему вводят контрастное вещество, делают рентгенологические снимки, по ним оценивают состояние лимфатических сосудов – в частности, определяют участки застоя лимфы и оценивают скорость ее движения;
• лимфосцинтиография верхних конечностей – в лимфатическое русло вводят изотопы, далее лимфатическую систему исследуют при помощи специального томографа, по цветной картинке оценивают состояние лимфатической системы. Метод практически вытеснил лимфографию;
• дуплексное сканирование – это сочетанное ультразвуковое и допплерографическое определение скорости кровотока, проходимости артериальных и венозных сосудов, состояния тканей пораженной части тела;
• электронейромиография – путем измерения электрических потенциалов оценивают состояние нервно-мышечного аппарата пострадавшей конечности;
• компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы позволяют оценить изменения в тканях;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – возможности и цели те же, что и при применении КТ.

Лабораторные методы, которые применяются в диагностике постмастэктомического синдрома, это:

• коагулограмма – позволяет оценить склонность к тромбообразованию;
• протромбиновый индекс – цели его определения те же, что и анализ коагулограммы.

Методы диагностики

Диагностика постмастэктомического синдрома начинается с осмотра проблемной конечности и оценки характера поражения. В частности, врач определяет площадь распространения отека, степень чувствительности кожи, а также насколько ограничена подвижность руки.

С целью определения запущенности случая (оценки повреждений сосудов) назначаются следующие процедуры:

1. Лимфосцинтиграфия. Метод позволяет визуализировать каналы лимфатической системы и выявить зоны застоя и оценить скорость движения жидкости.
2. Дуплексное сканирование. Применяется для оценки скорости кровотока, проходимости сосудов.
3. Флебография. К этому методу прибегают для проверки состояния подмышечной и подключевой вен. Посредством флебографии выявляется стеноз сосудов и локализация нарушения.
4. Электронейромиография. Метод используется для оценки функционального состояния нервных волокон и скорости прохождения (иннервации) импульсов.

Дополнительно назначаются лабораторные анализы, позволяющие оценить функцию кроветворения. В запущенных случаях прибегают к КТ и МРТ, с помощью которых определяют различные нарушения.

Несмотря на том что постмастэктомический синдром отличается характерными симптомами, важно дифференцировать это состояние с опухолями и сосудистыми патологиями

Литература

1. Дрижак В.І., Бабанли Ш.Р., Демборинський І.В. Реабілітація хворих на рак грудної залози після виконання мастектомії // Клінічна хірургія. – № 5. – 1998. – С. 26-27.
2. Пантюшенко Т.А., Бельтран М. О классификации постмастэктомического отека верхней конечности объемным методом // Вопросы онкологии. – 1990. – Т. 36. – № 6. – С. 714-717.
3. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Вельшер Л.З. Мастэктомия и ее последствия. – М: Медицина, 1985.
4. Badger C., Preston N., Seers K., Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphoedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18; (4): CD003141.
5. Erickson V.S., Pearson M.L., Ganz P.A., Adams J., Kahn K. Arm Edema in Breast Cancer Patients // Journal of the National Cancer Institute 2001. – Vol. 93. – No. 2. – Р. 96-111.
6. Gothard L., Cornes P., Earl J., Hall E., MacLaren J., Mortimer P., Peacock J., Peckitt C., Woods M., Yarnold J. Double-blind placebo-controlled randomised trial of vitamin E and pentoxifylline in patients with chronic arm lymphoedema and fibrosis after surgery and radiotherapy for breast cancer. Radiother Oncol 2004; 73 (2): 133-139.

Развитие заболевания

Постмастэктомический синдром развивается довольно медленно – с момента операции до появления первых клинических признаков зачастую проходит от 10 до 24 месяцев. Но также описаны случаи позднего постмастэктомического синдрома, который развился через 10 и более лет после операции.

Развитие описываемой патологии заключается в изменениях реологических параметров (текучести крови), а также реакции сосудов и вокругсосудистых тканей в зоне поражения.

В сосудах, которые обеспечивают кровоснабжение тканей со стороны удаленной молочной железы, повышается скученность тромбоцитов – это приводит к образованию микротромбов. Так как кровоснабжение на тканевом уровне нарушается, возникает отек вокруг самых мелких сосудов.

Из-за того что после операции женщина не может двигать рукой в полном объеме (иными словами, ограничена амплитуда ее движений), страдает так называемая микронасосная функция мышц – они перестают «подкачивать» кровь. В конечном результате движение крови по сосудам пораженной области резко ухудшается. Из-за этого органические и неорганические вещества хуже всасываются в сосуды и начинают накапливаться в тканях, притягивая воду – возникает отек.

Ко всем этим патологическим изменениям присоединяются:

• нарушения питания нервных окончаний;
• фиброз тканей (массивное прорастание соединительной тканью), который провоцирует лучевая терапия. Он в основном поражает ткани вокруг магистральных (крупных) сосудов, из-за чего те еще больше сужаются, и сосудистые нарушения еще больше нарастают.

В зависимости от времени возникновения постмастэктомический синдром бывает:

• ранний – появляется в период времени до 3 месяцев после операции;
• поздний – развивается через 3 месяца с момента хирургического вмешательства и больше.

По разнице между обхватом плеча, измеренным над локтем пораженной и здоровой руки, различают степени отека:

• при разнице до 2 см – легкий;
• от 2 до 6 см – средней степени;
• более 6 см – тяжелый.

В зависимости от клинических симптомов можно оценить степень тяжести постмастэктомического синдрома:

• I степень – ткани отекают в дистальных (отдаленных от центра тела) участках пораженной руки (а именно в пальцах или всей кисти). Такой отек возникает время от времени. Объем пораженной верхней конечности превышает объем здоровой менее чем на 25%. Наблюдается снижение температуры кожных покровов кисти;
• II степень – помимо кисти, отекают мягкие ткани предплечья, при этом кожу трудно захватить в складку. Увеличение объема пораженной верхней конечности в сравнении с нормальной составляет от 25% до 50%. Наблюдается снижение температуры кожных покровов кисти и предплечья;
• III степень – отечность охватывает мягкие ткани плечевого сустава, наблюдается постоянно, не исчезает. При этом ткани плотные, так как кожные покровы и подкожная жировая склерозированные – наблюдается их существенное прорастание соединительной тканью. Кожу невозможно захватить в складку. Объем верхней конечности со стороны поражения увеличен на 50-70%. Снижение температуры кожных покровов наблюдается со стороны кисти и предплечья;
• IV степень – верхняя конечность опухшая, деформирована, движения ограничены вплоть до невозможности их выполнить. На коже появляются язвы – последствие трофических нарушений (связанных с питанием тканей). Объем пораженной конечности увеличен на 70% и больше. Снижена температура кожи кисти, предплечья и плеча.

Профилактика

Вне зависимости от характера поражения и выбранной тактики лечения пациенткам рекомендуют ношение эластичного бинта или компрессионного белья, с помощью которого снижается интенсивность симптоматики.

Во избежание развития синдрома, а также с целью профилактики обострений, рекомендуется соблюдать следующие правила:

• отказаться от подъема тяжестей;
• ограничит подвижность пораженной конечности;
• избегать травм и перегрева руки;
• регулярно проводить анализ крови и контролировать артериальное давление;
• носить свободную одежду;
• надевать перчатки при выполнении работ по дому с целью профилактики заражения;
• выполнять лечебные упражнения;
• употреблять больше жидкости при авиаперелетах;
• контролировать вес;
• отказаться от алкоголя и курения.

До полного восстановления конечности рекомендуется увлажнять кожу соответствующими лосьонами. В случае усиления отечности следует обращаться за помощью к врачу.

Профилактика

К медицинским мерам профилактики относят устранение предрасполагающих факторов перед началом лечения рака молочной железы – предварительное лечение существующих фоновых заболеваний, способных ухудшить течение послеоперационного периода. Имеют значение правильный выбор объема оперативного вмешательства, искусная техника ее выполнения.

Интенсивная лучевая терапия более благоприятна по сравнению с пролонгированной. С целью профилактики используют ведение послеоперационного периода с ранним началом (с 6-х суток) комплекса лечебной гимнастики. Все эти меры способны уменьшить проявления постмастэктомического синдрома.

Каковы симптомы синдрома боли после мастэктомии?

Если у вас есть синдром боли в постмастэктомии, у вас может быть постоянная или прерывистая боль в вашей груди:

• сундук
• подмышка
• рука
• плечо

В дополнение к боли, вы также можете испытать некоторые из этих симптомов:

• онемение
• покалывание
• тяжелый зуд, который не может быть освобожден при потере или царапине
• ощущение жжения
• повышенная чувствительность к боли или гипералгезия > боль при стрельбе
• призрачная боль в груди

Например, боль в плече или плече может заставить вас поддержать руку, даже если вы не знаете, что делаете это. Это может привести к синдрому замороженного плеча. Это также может увеличить риск развития лимфедемы, состояние, при котором лимфатическая жидкость не может нормально стекать. Нарастание жидкости может привести к разбуханию вашей руки.

Стойкая боль может также привести к бессоннице, оставив вас измотанными и более восприимчивыми к болезни.

Причины

Почему это происходит?

Градация синдрома

В настоящий момент единая классификация постмастэктомического синдрома не разработана. Существующие градации патологического состояния учитывают выраженность отека, время развития, характер изменения тканей и другие особенности.

Одна из классификацией построена с учетом выраженности симптоматики:

1. 1 степень. Отек локализуется только на пальцах и кисти руки, расположенной со стороны удаленной груди. В проблемной зоне снижается температура тела. Отек занимает не более 25% верхней конечности.
2. 2 степень. Отек распространяется на ткани предплечья. Кожа сильно натянутся. Отек захватывает до 50% пораженной конечности. Также отмечается снижение температуры тела в зоне поражения.
3. 3 степень. Отек распространяется на плечо и не спадает в течение продолжительного временного отрезка. Кожу невозможно взять в складку. Низкая температура тела и отек отмечаются на 70% поверхности руки.
4. 4 степень. Развивается деформация конечности, из-за чего рукой сложно двигать. В зоне поражения появляются трофические язвы. Температура тела снижена на всей поверхности руки, включая плечо.

Помимо указанной классификации в отечественной медицине принято выделять несколько стадий развития постмастэктомического синдрома, каждая из которых характеризуется собственными признаками:

1. Доклиническая. На этой стадии не выявляются выраженные изменения в проблемной зоне и верхней конечности. Кожа сохраняет прежнюю эластичность, а поверхность дермы остается гладкой. Пациентка не испытывает дискомфорта как в состоянии покоя, так и при совершении движений.
2. Начальная. Данная стадия характеризуется появлением незначительного отека со стороны удаленной железы. Этот симптом беспокоит обычно по вечерам. Объем окружности плеча на начальной стадии немного увеличен. У пациентки возникают периодически боли со стороны поражения. Кожа на данном этапе постепенно меняет окрас и теряет прежнюю эластичность.
3. Стадия умеренных ощущений. Этот этап характеризуется постоянным отеком, который захватывает всю конечность вплоть до плеча. Кожа приобретает бледный цвет с синюшным оттенком.
4. Стадия выраженных ощущений. Кожа на пораженной конечности приобретает плотную консистенцию. На этой стадии отмечаются признаки деформации тканей, из-за чего снижается подвижность руки. Происходящие изменения провоцируют нарушение чувствительности, частые боли.

В крайних случаях возникает постмастэктомический отек, из-за которого рука фактически перестает двигаться. При подобных нарушениях на коже формируются трофические язвы.

«Тяжёлая рука»

Раковые опухоли имеют мерзкое свойство осуществлять инфильтрацию своих клеток по току крови. Этот процесс называется метастазированием, а такие клетки – метастазами. Укоренившись, задержавшись в любом органе, куда её занесёт кровь или лимфа, такая клетка сохраняет способность делиться дальше, вовлекая в онкологический процесс другие органы.

Метастазирование обычно начинается на III стадии рака. Но иногда уже на II. Поэтому, чтобы исключить этот процесс, хирурги удаляют не только саму опухоль, но и близлежащие ткани.

В случае рака молочной железы это:

1. Сама молочная железа – даже если размер опухоли не превышал 3-4 см.
2. Грудная мышца под молочной железой.
3. Сосудистые пучки.
4. Часть подмышечной лимфосистемы, куда, вероятнее всего, могли попасть метастазы по току лимфы.

Это и есть мастэктомия. Операция крайне травмирующая, особенно с применением методик по Холстеду-Майеру (самый травматичный метод мастэктомии, применяемый, когда остальные методы бессильны, есть риск сохранения возникших метастазов), Пирогову и Маддену, а также при двусторонней мастэктомии, т.н. билатеральной.

В большинстве случаев, когда стадия рака более II, хирургическому вмешательству предшествует химиотерапия, а после операции – лучевая, которая добавляет деформации в уже прооперированную ткань в виде лучевого ожога.

Особо нужно остановиться на рубцах после удаления подмышечных лимфоузлов.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями постмастэктомического синдрома являются:

• тендовагинит надостной мышцы – воспаление сухожилия и сухожильного влагалища (своеобразной муфты, охватывающей сухожилие) мышцы, которая заполняет ямку лопатки;
• хронический бурсит – воспаление сумок верхней конечности (щелевидных полостей, которые располагаются в мышцах);
• контрактура верхней конечности – ее стойкое обездвиживание. Фактически является вторичным осложнением, так как самой контрактурой в 40% случаев осложняется хронический бурсит, являющийся непосредственным осложнением постмастэктомического синдрома;
• скаленус-синдром – развивается у более чем 99% женщин после перенесенной мастэктомии;
• брахиоплексит – воспалительное поражение плечевого сплетения (совокупности нервных волокон, которые отходят от спинномозговых нервов);
• полинейропатические расстройства – поражение периферических нервов верхней конечности с появлением вялых параличей (нарушения движений), трофических расстройств, нарушения чувствительности;
• рожистое воспаление – воспалительное поражение поверхностных слоев кожи. Развивается при III-IV степени патологии;
• синдром Стюарта-Тривса – образование лимфангиосаркомы (злокачественной сосудистой опухоли), формирование которой в данном случае провоцирует выраженный длительный застой лимфы.

Из-за постмастэктомического синдрома у женщины могут наблюдаться:

• снижение самооценки;
• невроз – комплекс затяжных психогенных расстройств, которые возникают из-за затяжного истощения центральной нервной системы;
• депрессивный синдром – угнетение психического состояния. Депрессивное состояние различной выраженности наблюдается у около 25% всех женщин с постмастэктомическим синдромом.

Почему иногда депрессия не поддаётся лечению?

Депрессия может не поддаваться лечению в силу нескольких факторов.

• Тяжесть депрессии. Чем сильнее симптомы депрессии и чем дольше они длятся, тем труднее поддаются лечению, перерастая в хроническую депрессию. Что делать? Внимательно изучите историю развития своей депрессии вместе с лечащим врачом. Только зная точную длительность и интенсивность ваших симптомов, врач сможет назначить наиболее эффективное лечение.
• Неправильная диагностика. При наличии у пациента эмоционального расстройства иногда бывает сложно поставить точный диагноз. Так, например, при биполярном расстройстве часто ставится неверный диагноз депрессии, так как маниакальная фаза может быть выражена гораздо слабее, чем депрессивная, и заболевание больше похоже на депрессию, чем на классическое биполярное расстройство. Что делать? Пересмотреть диагноз. Проверить, нет ли среди кровных родственников кого-то, кто страдает биполярным расстройством. Предложить близкому другу или члену вашей семьи, которому вы доверяете, побеседовать с вашим лечащим врачом. Возможно, он расскажет ему о симптомах, которых вы не замечаете, и это поможет поставить верный диагноз.
• Другое заболевание. Некоторые заболевания могут имитировать или усиливать симптомы депрессии. К таким заболеваниям относятся заболевания щитовидной железы, хроническая боль, анемия, заболевания сердечно-сосудистой системы, тревожное расстройство, алкогольная, табачная или наркотическая зависимость. Что делать? Провериться на наличие других заболеваний. Честно сообщить лечащему врачу о злоупотреблении алкоголем, сигаретами или наркотиками.
• Внешние факторы. Если вы находитесь в состоянии постоянного стресса или тревожности из-за жизненных обстоятельств, то лекарства вам, скорее всего, не помогут. Такими продолжительными стрессовыми ситуациями могут быть напряжённые взаимоотношения с близким человеком, нестабильное финансовое положение, плохие жилищные условия. Более того, тяжёлое детство, когда ребёнка часто наказывали или не уделяли внимания, может привести к серьёзным психологическим проблемам во взрослой жизни и стать причиной депрессии. Что делать? Расскажите лечащему врачу о проблемах в вашей жизни, которые преследуют вас ежедневно, чтобы он понимал, с чем вам приходится бороться. Если вы ещё не пробовали лечение психотерапией, то это именно то, что вам нужно. Психотерапевт обучит вас правильному поведению в стрессовых ситуациях, что позволит вам контролировать своё настроение.
• Схема приёма лекарственных препаратов. Многие пациенты не придерживаются предписанной врачом схемы приёма лекарственных препаратов, что может снизить их эффективность. Они могут прекратить принимать препарат, намеренно снизить дозировку, уменьшить количество приёмов или просто регулярно забывать принимать лекарство. Но хуже всего то, что такие пациенты редко сообщают об этом врачу. Что делать? Если вы относитесь к числу таких пациентов, то, по крайней мере, не стесняйтесь сообщить об этом лечащему врачу. Если вам трудно держать в памяти предписания врача, приобретите в аптеке коробочку для таблеток с ячейками на каждый. Такие коробочки наполняют таблетками один раз в неделю в соответствии со схемой лечения, составленной врачом, и всегда носят с собой. Современные более дорогие модели таких коробочек содержат таймер, который сообщает о времени приёма препарата звуковым сигналом.

Если вам и вашему лечащему врачу удастся выявить хотя бы один из вышеперечисленных факторов, то это даст шанс разработать более эффективную лечебную стратегию.

Варианты ПМЭС

В первую очередь, от чего страдают онкологические больные, перенесшие мастэктомию – это отёки мягких тканей руки, прилегающих к операционному полю.

Послеоперационные рубцы радикальнейшим образом меняют привычное состояние органов верхней части грудной клетки в области грудных мышц, подмышки и лопатки со стороны, подвергшейся операции. Особенно тяжело больным, у которых мастэктомия была двусторонней, с удалением обеих молочных желез.

К стягивающему эффекту шрамов и рубцов добавляются также уменьшение эластичности тканей вследствие проведённой химиотерапии. Происходит даже образование своеобразного «панциря» из обожжённых радиацией клеток на внутренних стенках сосудов и в подкожной соединительной ткани – что отнюдь не способствует большей гибкости конечности и всего грудного отдела.

Все эти факторы способны подавлять микроциркуляцию в сосудах руки/рук, плеч, головного мозга, потому что часто пережимаются или частично атрофируются ведущие к нему и от него артерии, вены и лимфососуды.

Такое положение вещей плохо влияет на кровоснабжение органов, не способствует своевременному оттоку лимфы.

Длящийся продолжительное время спазм сосудов, развивающийся на его фоне тромбофлебит и воспаление лимфатических путей вызывают неизбежные при такой клинической картине отёки и рубцы ткани под мышкой. Как следствие – ограниченное движение плеча, нарушение иннервации тканей в прилежащей области.

Соматические проблемы

В комплексе же всё перечисленное вызывает у пациента психологические и соматические проблемы, которые, собственно, и называются ПМЭС, и включают в себя:

• Блокировку путей инфильтрации лимфы от конечности со стороны операции.
• Косметический дефект области груди.
• Существенное уменьшение подвижности конечности в плечевом суставе ( в критических его значениях – даже невозможность поднять руку выше уровня плеча).
• Потеря чувствительности руки, переднего отдела грудной клетки на месте швов и рубцов.
• Депрессия от чувства ложной неполноценности.

Заключение

О полном выздоровлении после такой травмирующей операции, как мастэктомия, говорить не приходится. Но свести к минимуму последствия, применить самые передовые достижения медицины, а главное, оказать своевременную психологическую помощь – можно вполне.

Бережное отношение к верхним конечностям, вынужденных соседствовать с очагом недавнего заболевания, развивающие, поддерживающие тонус мышц упражнения будут залогом активной и долгой жизни ещё много лет после столь радикальной операции.

Какие гормональные препараты вы принимали для стимуляции овуляции?

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.