Нейролептическая депрессия

Дифференциальная диагностика

Значительные сложности представляет собой дифференциальная диагностика первичной негативной симптоматики и нейролептического дефицитарного синдрома (вторичная негативная симптоматика), а также депрессии. Сходство ятрогенного нейролептического дефекта с истинным, процессуальным шизофреническим дефектом нередко приводит к ошибочной диагностике состояния как обусловленного не побочными эффектами антипсихотиков, а негативной симптоматикой шизофрении. Иногда это влечёт за собой даже ошибочную диагностику шизофрении как таковой при состояниях, в действительности не имеющих к ней отношения, но по той или иной причине ошибочно леченных с самого начала антипсихотиками.

Неправильный диагноз приводит и к неверной тактике лечения — вместо уменьшения доз антипсихотических препаратов или их замены на более «атипичные» препараты с меньшей D2-блокирующей активностью либо же на препарат с наличием частичной D2-агонистической активности (арипипразол) врач увеличивает их дозы, чтобы попытаться «скорректировать» состояние, ошибочно воспринимаемое им как негативные симптомы шизофрении. Между тем такая лечебная тактика является неверной даже вне зависимости от того, является ли состояние первичной негативной симптоматикой или ятрогенным нейролептическим дефектом: эффективность атипичных антипсихотиков в отношении негативной симптоматики шизофрении (эмоционально-волевого икогнитивного дефицита) ограниченна и многими исследователями ставится под сомнение. Эффективность атипичных нейролептиков в отношении этой симптоматики, по-видимому, обратно коррелирует с D2-блокирующей активностью и зависит от дозы не линейно (то есть клозапин, кветиапин более «антинегативны», чем, например, рисперидон или оланзапин, а низкие дозы оланзапина или рисперидона могут быть более антинегативны, чем высокие). Типичные же и близкие к типичным (рисперидон, амисульприд) антипсихотики на негативную симптоматику не влияют или почти не влияют, а нередко склонны и усугублять её.

Так, описан случай 59-летнего японского мужчины с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), обладавшего определёнными преморбидными личностными чертами (подозрительность, параноидная настроенность, замкнутость, недоверчивость, неконтактность), вписывавшимися в картину шизотипического расстройства личности, что привело к ошибочному диагнозу шизофрении и к назначению больному галоперидола. Наличие у больного депрессии и соответственно депрессивной вялости, апатии, абулии, связанной с прогрессированием ОКР, было истолковано как негативная симптоматика шизофрении. Однако состояние пациента на фоне приёма препарата не только не улучшилось, но и, напротив, стало хуже. Тем не менее врачи продолжали наращивать дозу галоперидола, а затем ввели в схему другие антипсихотики, не отменяя галоперидол. Ухудшение трактовалось как нарастание негативной симптоматики шизофрении и приводило к дальнейшему наращиванию доз антипсихотиков. На момент поступления в стационар г. Токио у больного имелся тяжёлый нейролептический дефект, выражавшийся, в частности, в замедленном мышлении, трудностях с концентрацией внимания, эмоциональном оскудении, дисфории, а также сопутствующий нейролептический паркинсонизм. С целью уменьшения тяжести этого состояния врачи стационара в Токио постепенно уменьшили дозу антипсихотиков и перевели пациента с антипсихотического коктейля на монотерапию рисперидоном. При этом состояние больного улучшилось, и никакого ухудшения ОКР-симптоматики или шизоидных личностных черт не отмечалось. Впоследствии рисперидон был полностью отменён, назначен антидепрессант флувоксамин (группа СИОЗС), являющийся стандартным средством лечения ОКР, а диагноз был изменён вместо шизофрении на ОКР на фоне преморбидной шизоидной личности. Состояние больного резко улучшилось.

Примечания

  1. Столяров Г.В. Лекарственные психозы и психотомиметические средства / Под ред. В.М. Банщикова. — Москва: Медицина, 1964. — 454 с.
  2. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология: Монография. — Днепропетровск: Пороги, 2006. — 472 с. — ISBN 9665257404.
  3. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика: Практическое руководство для врачей и студентов. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ТОО «Техлит»; «Медицина», 1997. — 496 с. — ISBN 5-900990-03-6.
  4. Кербиков О.В., Коркина М.В., Наджаров Р.А., Снежневский А.В. Психиатрия. — 2-е изд., перераб. — Москва: Медицина, 1968. — 448 с.
  5. ↑ Фармакотерапия психических заболеваний: монография / Г.Я. Авруцкий, И.Я. Гурович, В.В. Громова. — М. : Медицина, 1974. — 472 с.
  6. Маслеников Н.В., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Клиника и терапия депрессий при шизофрении // Биологические методы терапии психических расстройств (доказательная медицина — клинической практике) / Под ред. С.Н. Мосолова. — Москва : Издательство «Социально-политическая мысль», 2012. — С. 172—196. — 1080 с. — 1000 экз. — ISBN 978-5-91579-075-8.

Профилактика

Отказ от использования сильных дофамин-блокирующих антипсихотиков, применение минимальных доз и постепенное снижение дозировок перед отменой препаратов. Нежелательно длительное назначение нейролептиков пациентам, не страдающим шизофреническими психозами: например, при тревоге или аффективных расстройствах, так как это может привести к риску развития у пациентов хронических психозов в будущем.

В тех случаях, когда применение антипсихотиков необходимо, рекомендуется назначать препараты, лишённые мощного дофаминергического воздействия на мозг (например, кветиапин, с применением которого не связан риск позднего психоза). Если же применяются мощные дофамин-блокаторы, при первом подозрении на возможность развития психоза сверхчувствительности следует прекратить приём этого препарата и назначить кветиапин или дополнительные препараты, например литий, противосудорожные средства.

Следует проявлять осторожность, прежде чем увеличивать дозу у рецидивирующих пациентов: повышение дозировки может временно вернуть контроль над состоянием пациента, однако есть риск, что в дальнейшем ситуация повторится, требуя нового повышения дозы

Что это за препараты?

До того, как были изобретены химически синтезированные лекарства, для лечения психических заболеваний использовали препараты с растительными компонентами — красавку, белену, опиаты, наркотический сон, бромиды или соли лития.

Уже в 1950 году стал активно применяться первый нейролептик — хлорпромазин (аминазин).

Антипсихотики первого поколения появились спустя 8 лет после аминазина — алкалоид резерпин, трифтазин и галоперидол. Они не оказывали должного эффекта, вызывали неврологические расстройства и побочные эффекты (депрессию, апатию и т. д.).

Вплоть до 1967 года нейролептики называли «транквилизаторами» — они также оказывали выраженный седативный эффект, но разница между ними все-таки есть. Главное отличие нейролептиков от транквилизаторов состоит в том, что вторые не могут воздействовать на психотические реакции (галлюцинации, бред), оказывая лишь успокоительный эффект.

Их назначают для купирования таких симптомов патологии, как:

  • приступы страха, агрессии и возбуждения
  • психомоторное возбуждение
  • заикание, рвота и икота
  • расстройство сна
  • галлюцинации, речевой бред
  • маниакальные состояния

Механизм действия нейролептиков заключается в подавлении нервных импульсов в тех системах (лимбических, мезокортикальных) головного мозга человека, которые отвечают за выработку дофамина и серотонина.

Механизм действия нейролептиков

Они имеют короткий период полураспада и хорошо всасываются при любом способе введения, но период воздействия на нервную систему непродолжительный — поэтому назначаются в комплексе, для стимуляция друг друга.

Нейролептики, проникая через ГЭБ между центральной нервной и кровеносной системами, накапливаются в печени, где происходит полный распад препаратов, после чего выводятся через кишечник и мочеполовую систему. Период полувыведения антипсихотиков составляет от 18 до 40 часов, и даже 70 часов в случае с Галоперидолом.

При серьезных заболеваниях назначают нейролептики и пролонгированного действия, которые вводятся внутривенно и оказывают лечебный эффект около 3х недель.

4 Первая неотложная помощь

Первая неотложная помощь при нейролептическом синдроме заключается в выполнении следующих действий:

  1. 1. Отмена нейролептических лекарств и перевод пациента в палату интенсивной терапии.
  2. 2. Введение жаропонижающих препаратов (если присутствует высокая температура тела).
  3. 3. Устранение обезвоживания и нарушения водно-электролитного баланса.
  4. 4. Назначение амантадинов внутривенно (Мидантан, Симметрел), а после стабилизации состояния пациента – перорально (через рот).
  5. 5. Назначение бензодиазепинов внутривенно (Лоразепам, Феназепам, Мидазолам, Темазепам).
  6. 6. Улучшение микроциркуляции крови (препаратами Курантил, Вазонит, Докси-Хем).
  7. 7. Искусственная вентиляция легких, если у пациента отмечаются проблемы с дыхательной системой.
  8. 8. Зондирование желудка через полость носа для питания пациента.
  9. 9. Введение гепарина для улучшения текучести крови.
  10. 10. При необходимости проведение электросудорожной терапии.

Побочные эффекты

Весь негатив, связанный с типичными антипсихотиками и с потребностью выведения атипичных препаратов этой группы, вызван их побочными реакциями.

Инактивируя передачу дофамина в мезолимбических путях, они, вместе с тем, действуют аналогично в мезокортикальном, нигростриарном и тубероинфундибулярном путях.

Активничая в нигростриарном пути, нейролептики вызывают такое осложнение, как нейролептические экстрапирамидные расстройства – самые типичные для данной группы препаратов. Проявляются они паркинсонизмом с нарушением двигательной активности в виде замедленных движений, мышечной скованности, тремора, слюнотечением.

Другим их проявлением является острая дистония, сопровождающаяся непроизвольными спастическими движениями, а также акатизией – стремлением к постоянному движению для снижения внутреннего дискомфорта и беспокойства.

Нейролептические экстрапирамидные расстройства могут проявляться как в начале терапии антипсихотиками, так и в более поздний период. Они являются довольно мучительными для пациента, осложняют его жизнь и усугубляют проявления основного заболевания.

Блокировка дофамина в мезокортикальном пути приводит к развитию нейролептической депрессии, то есть появляются негативные симптомы. Среди них – подавленность настроения, снижение двигательной активности, чувство безнадежности и т.д. Такое состояние повышает возможность суицида

На фоне действия нейролептиков снижаются и когнитивные функции, ухудшается внимание, снижается память

Еще одно частое осложнение при терапии антипсихотическими препаратами – гиперпролактинемия (повышение пролактина в крови). Оно развивается на фоне изменения уровня дофамина в тубероинфундибулярном пути.

Расстройство сопровождается понижением уровня половых гормонов. Это влечет за собой изменения в половой сфере человека, например, фригидность, аноргазмия, нарушение эякуляции. Влияет на половое развитие, вызывает нарушения менструального цикла, изменение вторичных половых признаков. Меняет психоэмоциональный фон: человек становится раздражительным, нарастает тревожность, расстройства сна.

Среди других побочных эффектов от нейролептиков выделяют антихолинергические расстройства (запоры, сухость во рту, сонливость, спутанное сознание, изменение сердечного ритма). Они оказывают токсическое воздействие на печень и изменяют работу сердца, вплоть до внезапной смерти.

Надо отметить, что представители данной группы препаратов не одинаково воздействуют на организм человека. В зависимости от их вида, они проявляют побочные действия в большей или меньшей степени.

Факторы риска

Дофаминовая сверхчувствительность наиболее часто развивается вследствие длительного применения мощных дофамин-блокаторов, таких как галоперидол. При этом симптомы психоза сверхчувстительности (как и поздней дискинезии) на фоне приёма данных препаратов могут и не проявиться, поскольку сильные дофамин-блокаторы подавляют эффекты гиперчувствительности. Однако при переходе на менее мощный препарат возможна декомпенсация и развитие либо симптомов психоза, либо дискинезии.

При наличии уже сформировавшейся сверхчувствительности возникновение симптомов может быть спровоцировано также ситуационными факторами (приём любых продофаминергических препаратов, воздействие никотина, алкоголя и т. д.), если они вызывают пусть даже небольшой прирост дофаминовой активности.

Распространённость поздней дискинезии значительно выше у пожилых пациентов, чем у молодых. По-видимому, психозы сверхчувствительности тоже развиваются у них значительно чаще.

Симптоматика

Симптомы нейролептического дефицитарного синдрома очень сходны с негативной симптоматикой при шизофрении. Общепринятой является концепция о разделении негативной симптоматики на первичную (связанную с болезнью) и вторичную (обусловленную такими факторами, как наличие продуктивной симптоматики, паркинсонизм или другие побочные эффекты нейролептиков, депрессия, явления госпитализма). Считается, что первичная негативная симптоматика практически не поддается терапии, а вторичная может в какой-то мере поддаваться лечению.

К симптомам нейролептического дефицитарного синдрома относятся:

вялость, апатия, ангедония, снижение волевых качеств (абулия или гипобулия — буквально означает безволие или слабоволие), снижение уровня энергии («редукция энергетического потенциала»), снижение эмоциональной реактивности на внешние стимулы (эмоциональное оскудение или, иначе, эмоциональная холодность) вплоть до полного эмоционального бесчувствия и безразличия, полного отсутствия каких-либо чувств и эмоций, снижение инициативы, мотивации, побуждений, сужение круга интересов, аутизм;
двигательная и психическая заторможенность, замедление темпа мышления («тугодумие»), замедление темпа речи, трудности с концентрацией внимания вплоть до полной невозможности сосредоточиться и удерживать внимание на одном предмете (например, читать книги), чувство «пустоты в голове», нарушения памяти, снижение интеллектуальной продуктивности;
десоциализация, утрата социальных связей.

Характерны обеднённость моторики, равнодушие к себе, к своему внешнему виду; нередко — сальное маскообразное лицо, как бы бессмысленный взгляд. К проявлениям нейролептического дефицитарного синдрома относятся также невыразительный тихий голос, медленная походка и сутулость.

Нередко к описанному состоянию присоединяются ятрогенная деперсонализация и/или дереализация, являющиеся защитной реакцией психики на происходящие изменения. Могут наблюдаться и усугублять состояние сопутствующие экстрапирамидные побочные явления антипсихотической терапии — лекарственный паркинсонизм и/или акатизия. Может также наблюдаться нейролептическая депрессия (тоска, подавленность, сниженное настроение), или дисфория (раздражительность), или тревожность, бессонница, внутреннее напряжение, беспокойство, связанные с наличием акатизии. Известны случаи самоубийства пациентов при депрессии, сочетающейся с нейролептическим синдромом.

Патогенез

Антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы в различных структурах мозга, с чем связывают их клинические эффекты. В частности, блокада дофамина в мезолимбическом пути приводит к антипсихотическому эффекту, в нигростриарном — к возникновению двигательных (экстрапирамидных) расстройств.

При длительном приёме антипсихотиков у значительного процента пациентов (по некоторым данным — от 4 до 11% у молодых пациентов, принимающих типичные нейролептики) развивается поздняя дискинезия.Предполагается, что она возникает вследствие развития гиперчувствительности дофаминовых рецепторов в нигростриарном пути, компенсаторно развивающейся как результат длительного приёма нейролептиков. Возникновение психозов сверхчувствительности (поздних психозов), по-видимому, обусловлено сходными изменениями в мезолимбическом пути: длительная блокада большого количества D2-рецепторов приводит к попыткам заблокированных нейронов восстановить межсинаптические связи, в результате повышается чувствительность D2-рецепторов и/или увеличивается их количество, что и приводит к феномену «гиперчувствительности».

Кроме того, поздние психозы (а также поздняя дискинезия), могут отражать подавление холинергической передачи, ГАМК-ергическую нечувствительность или глютаматергическую избыточность. Высказывается мнение, что к психозам сверхчувствительности приводит повреждение холинергических нейронов в стриатуме, возникающее как следствие гиперактивности этих нейронов, сопряжённой с длительным приёмом нейролептиков.

Лечение

Не существует каких-либо алгоритмов лечения психозов сверхчувствительности. Если психоз гиперчувствительности возник при снижении дозы или отмене нейролептика, психотические симптомы можно купировать возвращением прежней дозы нейролептика, отмена которого вызвала ухудшение состояния.

Некоторые авторы рекомендуют использовать при психозах сверхчувствительности клозапин, так как он обладает принципиально иным механизмом действия и поэтому не способен вызывать дальнейшее развитие резистентности. Однако высказывалось предположение, что длительный приём клозапина также может приводить к развитию сверхчувствительности дофаминовых рецепторов и к психозу отдачи — при его отмене. В этих случаях при отмене клозапина эффективен, по-видимому, тиоридазин.

Стоит отметить, что и клозапин, и тиоридазин являются весьма небезопасными препаратами: на фоне приёма тиоридазина возможно развитие смертельно опасных сердечных аритмий, что существенно ограничивает его применение (FDA рекомендует применять тиоридазин только при неэффективности любых других нейролептиков), а с приёмом клозапина связан существенный риск другого смертельно опасного побочного эффекта — агранулоцитоза, и по этой причине он тоже должен использоваться только при резистентности к другим нейролептикам.

Применение нейролептиков

Существует несколько схем назначения медикаментов данной группы. Нейролептические средства могут применяться следующим образом:

  1. Быстрый метод – доза доводится до оптимальной в течение 1-2 дней, а после поддерживается на этом уровне весь курс лечения.
  2. Медленное наращивание – подразумевает постепенное увеличение количества принимаемого препарата. После в течение всего терапевтического периода она поддерживается на оптимальном уровне.
  3. Зигзагообразный метод – пациент принимает препарат высокими дозами, потом резко уменьшает, а после снова наращивает. Такими темпами проходит весь терапевтический курс.
  4. Лечение препаратом с паузами в 5-6 дней.
  5. Шоковая терапия – дважды в неделю пациент принимает лекарственное средство в очень больших дозах. В результате его организм испытывает химиошок, и психозы прекращаются.
  6. Альтернирующая метод – схема, по которой последовательно применяются различные психотропные медикаменты.

Перед тем как назначить нейролептики (список препаратов обширен), доктор проведет обследование, чтобы определить, нет ли у пациента противопоказаний. От терапии медикаментами данной группы придется отказаться в каждом из таких случаев:

  • беременность;
  • наличие глаукомы;
  • патологии в работе сердечно-сосудистой системы;
  • аллергия на нейролептики;
  • лихорадочное состояние;
  • кормление грудью и так далее.

К тому же нейролептический эффект от препаратов данной группы зависит от того, какие медикаментозные средства одновременно с ними принимаются. Например, если такое лекарство пить с антидепрессантами, это приведет к усилению действия и первого, и второго. При таком дуэте нередко наблюдаются запоры и повышается артериальное давление. Однако есть и нежелательные (иногда и опасные) сочетания:

  1. Одновременный прием нейролептиков и бензодиазепинов может спровоцировать угнетение дыхания.
  2. Антигистаминные препараты в дуэте с антипсихотиками приводят к сбою в работе ЦНС.
  3. Инсулин, противосудорожные, противодиабетические средства и алкоголь снижают эффективность нейролептиков.
  4. Одновременный прием антипсихотиков и тетрациклинов увеличивает вероятность поражения печени токсинами.

Как долго можно принимать нейролептики?

Схему и длительность лечения назначает доктор. В некоторых случаях врач, проанализировав динамику терапии, может посчитать, что хватит и 6-тинедельного курса. Например, так принимают седативные нейролептики. Однако в большинстве случаев этого курса мало для достижения стойкого результата, поэтому доктор назначает продолжительную терапию. У отдельных пациентов она может длиться всю жизнь (время от времени делаются непродолжительные перерывы).

Отмена нейролептиков

После прекращения приема медикаментозных средств (чаще это наблюдается при приеме представителей типичной группы) состояние пациента может ухудшиться. Синдром отмены нейролептиков начинает проявляться буквально сразу же. Он нивелируется в течение 2 недель. Чтобы облегчить состояние пациента, доктор может постепенно перевести его с антипсихотиков на транквилизаторы. К тому же врач в таких случаях еще назначает витамины группы B.

Оцените статью
Добавить комментарий