Что такое маскированная депрессия, как ее распознать и избавиться

Длительное лечение кортикостероидами и их отмена

Механизм отрицательной обратной связи с помощью эндогенного кортизола и ее роль в регуляции системы ГГН рассмотрены выше. Синтетические кортикостероиды подобным образом нарушают взаимодействие в системе ГГН, что зависит от дозы назначаемых препаратов и продолжительности лечения. В результате этого внезапная отмена кортикостероидов может привести к недостаточности надпочечников. Также это может происходить после лечения большими дозами синтетических прогестагенов или медроксипрогестерона, обладающих свойствами агонистов глюкокортикоидных рецепторов.

У пациентов, у которые лечение кортикостероидами продолжалось не более 3 недель, клинически зна­чимые нарушения взаимосвязи системы ГГН развиваются редко, а внезапная отме­на препаратов чаще всего связана с отсутствием эффекта на течение заболевания. Исключением из этого правила становятся пациенты, часто получающие «короткие» курсы лечения кортикостериодами, например больные с рецидивирующими эпизода­ми тяжелой астмы. Напротив, нарушение регуляции системы ГГН развивается у всех пациентов, длительно принимающих кортикостероидные препараты в дозе, которая эквива­лентна 15 мг преднизолона/день или больше. У пациентов, длительно при­нимающих меньшую дозу кортикостероидов (эквивалентную 5-15 мг преднизолона/день), угнетение отрицательной обратной связи в ГГН системе возникает не всегда. У пациентов, принимающих менее 5 мг преднизолона в день, нарушается ответ системы ГГН на инсулин-индуцированную гипогликемию или экзогенное введение АКТГ (степень клинической значимости нарушений, развивающихся на фоне приема таких доз глюкокортикоидов, на сегодняшний день обсуждается). При нерегулярном прие­ме глюкокортикоидов регуляция системы ГГН нарушается реже и не столь сильно.

Всех пациентов, длительно получавших кортикостероиды, следует лечить так же, как пациентов с хронической недостаточностью АКТГ. Им следует носить с собой специальную карточку, содержащую сведения о принимаемых препаратах, а также предупреждающие о приеме стероидов браслеты. При случайном стрессовом воздей­ствии (инфекционных заболеваний, хирургическом вмешательстве) следует увели­чить дозу стероидов на 100-150 мг в день (пересчет на гидрокортизон). Если пациент неспособен принимать препарат внутрь, его следует вводить внутривенно.

Восстановление регуляции системы ГГН после лечения кортикостероидами может занять до 9 месяцев. В этот период возвращается к нормальной секреция КРГ, за несколько недель повышается концентрация АКТГ и остается высокой до восстановления стероидогенеза надпочечниками. Без заместительной терапии пациентов могут беспокоить симптомы недостаточности глюкокортикоидов, включая анорексию, тошноту, потерю массы тела, артралгию, сонливость, шелушение кожи и постуральное головокружение

Для того чтобы избежать симптомов глюкокортикоидной недостаточности, стероиды следует отменять с осторожностью постепенно в течение нескольких месяцев. При условии, что состояние пациента позволяет это сделать, дозу следует умень­шить с фармакологической до физиологической (7,5 мг/сут — пересчет на преднизолон) несколько недель

Затем дозу следует уменьшать на 1 мг/день (пересчет на преднизолон) каждые 2-4 недели зависимо от состояния пациента. Альтернативный подход заключается в замене принимаемого пациентом препарата на гидрокортизон в дозе 20 мг/сут и уменьшении ежедневной дозы лечения кортикостероидами на 2,5 мг в неделю до достижения дозы 10 мг/сут. Приема на ночь следует избегать, поскольку это приводит к большему угнетению ранней утренней инкреции АКТГ. Через 2-3 недели приема кортикостероидов в дозе 10 мг/сут (пересчет на преднизолон) состояние механизмов регуляции системы ГГН можно оценить с помощью теста стимуляции кортикотропином (АКТГ-синактеном) или ннсулининдуцированной гипоглике­мией. Если ответ на эти тесты соответствует адекватной регуляции системы ГГН, то кортикостероидную терапию можно безопасно отменять. У пациентов, принимающих физиологические дозы преднизолона (5-7,5 мг/сут), другие кортикостероиды в эквива­лентной дозе, синактеновый стимулирующий тест позволяет в течение 12-24 ч получить ответ на вопрос о том, какой тип отмены стероидной терапии показан дан­ному пациенту — немедленная или постепенная.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — .

Ятрогенный синдром Кушинга возникает у пациентов, лечение кортикостероидами у которых проводилось более 3 недель. Скорость развития клинических признаков зависит от дозы, они могут возникнуть уже в первый месяц лечения кортикостеродами.

Дальнейшее чтение и ссылки

1. Британский национальный формуляр (BNF); NICE Evidence Services (только в Великобритании)

2. Билле Дж, Маркетти О, Каландра Т; Изменение лица здравоохранения связанных с грибковыми инфекциями. Curr Opin Infect Dis. 2005 авг

3. Брахаге А.А.; Системные грибковые инфекции, вызванные видами Aspergillus: эпидемиология, инфекционный процесс и детерминанты вирулентности. Цели Curr Drug. 2005 дек 6 (8): 875-86.

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

4. Волленберг А., Зох С., Ветцель С. и др.; Предрасполагающие факторы и клинические особенности герпетической экземы: ретроспективный анализ 100 случаев. J Am Acad Dermatol. 2003 авг

5. Остеопороз — профилактика хрупких переломов; NICE CKS, сентябрь 2013 г. (только для Великобритании)

6. Частота применения актуальных кортикостероидов при атопической экземе; Руководство по оценке технологий NICE, август 2004 г.

7. Кортикостероиды — перорально; NICE CKS, август 2010 г. (только для Великобритании)

Прием лекарств и выбор стероидов

• Преимущества должны быть сопоставлены с рисками.
• Каждый пациент должен получить стероидную карту. Пациентам также должна быть предоставлена ​​брошюра с информацией о пациенте производителя по рецепту.
• Стероиды обычно используются в высокой начальной дозе, а затем снижаются для поддержания ремиссии.
• Выбор стероида производится в соответствии с требуемыми свойствами. Например:
  • Гидрокортизон и кортизон обладают глюкокортикоидным действием, но относительно высокой минералокортикоидной активностью.Поэтому они не подходят для длительного использования, но полезны внутривенно (в / в) в чрезвычайных ситуациях. Гидрокортизон можно применять местно с меньшим риском побочных эффектов, так как он менее эффективен.
  • Преднизолон обладает высокой глюкокортикоидной активностью с меньшим минералокортикоидным эффектом и используется для более длительного лечения.
  • Бетаметазон и дексаметазон обладают еще более высокой глюкокортикоидной активностью и незначительным минералокортикоидным действием. Таким образом, их можно использовать, когда требуются высокие дозы без таких эффектов, как задержка жидкости — например, отек мозга от злокачественной опухоли. Они легко проникают через плаценту, и их следует избегать при беременности.
  • Большая продолжительность действия с бетаметазоном и дексаметазоном делает их полезными при таких состояниях, как врожденная гиперплазия надпочечников, когда необходимо поддерживать подавление кортикотрофина.
• Местные методы лечения следует использовать, когда это возможно, предпочтение системному.
• Подавление надпочечников может быть уменьшено путем:
  • Утренняя дозировка.
  • Дополнительный день дозирования.
  • Прерывистые курсы лечения.
  • Добавление малых доз иммунодепрессанта.

КАРТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТЕРОИДОВЯ пациент на лечении стероидами, которое не должно быть внезапно остановленоПримечания для пациентов

• Если вы принимаете это лекарство в течение более трех недель, дозу следует постепенно снижать, когда вы прекращаете принимать стероиды, если ваш врач не говорит иначе.
• Прочитайте информационный листок для пациента, данный вместе с лекарством.
• Всегда носите с собой эту карту и показывайте ее всем, кто к вам относится. В течение одного года после прекращения лечения вы должны упомянуть, что вы принимали стероиды.
• Если вы заболели или с кем-то заразились, немедленно обратитесь к врачу. Если у вас никогда не было ветряной оспы, вам следует избегать тесного контакта с людьми, у которых есть ветряная оспа или опоясывающий лишай. Если вы попали в контакт с ветряной оспой, немедленно обратитесь к врачу.
• Убедитесь, что информация на карте обновлена.

Побочные эффекты лечения кортикостероидами

Лечение кортикостероидами, несмотря на неоспоримую пользу, несут и потенци­альный риск, особенно при нерациональном применении, в частности у пациентов с заболеваниями органов дыхания, ревматическими болезнями. Случаи подобного злоупотребления отмечают чрезвычайно часто; в настоящее время около 1% насе­ления проходят длительное лечение кортикостероидами. Вызывая эйфорию, препараты часто позволяют пациентам почувствовать себя лучше без каких-либо объективных признаков улучшения состояния или выздоровления. Учитывая нега­тивное влияние длительного избытка глюкокортикоидов, тактика лечения должна быть убедительно обоснована. Необходимо регулярно оценивать эффективность лечения и внимательно следить за появлением побочных эффектов

В современной клинической практике большое внимание уделяют лечению эндокринологических последствий нерационального применения глюкокортикоидов, а именно угнетения системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники (ГГН). Эндокринологам необходимо знать об эффектах, развивающихся на фоне долгосрочного применения стероидов и при их отмене

Создаются селективные агонисты глюкокортикоидных рецепторов (САГР), которые сохраняют супрессивное и противовоспалительное действие глюкокортикоидов, но не вызывают развития большинства опасных побочных эффектов.

Показания и преимущества кортикостероидов

• Кортикостероиды могут быть жизненно важными и иметь существенные преимущества. Однако их терапевтическое использование должно быть сбалансировано с риском серьезных побочных эффектов.
• Доза, путь введения, продолжительность лечения и выбор кортикостероида должны учитываться для максимизации терапевтического эффекта и минимизации побочных эффектов.
• Приведенный ниже список условий четко иллюстрирует широкий спектр возможных выгод.

Условия, в которых кортикостероиды использовались с доказательными преимуществами, включают:
удушье круп болезнь Крона Язвенный колит Гигантоклеточный артериит (височный артериит) Ревматическая полимиалгия Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Узел полиартериита Гранулематоз Вегенера саркоидоз	Экзема Наружный отит Пузырчатка Dermatomyositis Минимальное изменение гломерулонефрита Острый лейкоз Приобретенная гемолитическая анемия Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Отек мозга Кластерная головная боль Врожденная гиперплазия надпочечников Анафилаксия и аллергические реакции

Способ действия и относительные силы

Краткое описание сложного биосинтеза и физиологии стероидов полезно при рассмотрении терапевтических преимуществ и побочных эффектов глюкокортикоидов.

• Кора надпочечников имеет три четкие анатомические зоны. Глюкокортикоиды происходят из zona fasiculata (минералокортикоиды из zona glomerulosa и андрогены из zona reticularis).
• Регуляция синтеза и высвобождения глюкокортикоидов является сложной. Глюкокортикоиды не хранятся и должны быть синтезированы при необходимости. Механизм включает в себя:
  • Гипоталамо-гипофизарная ось. Механизм обратной связи тормозит производство.
  • Обратная связь через катехоламины из мозгового вещества надпочечников.
  • Автономная нервная система.
• Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, важные для естественных иммунных реакций. Они участвуют в мобилизации субстратов для глюконеогенеза (аминокислоты, жирные кислоты и т. Д.) И поддержании нормальной глюкозы в крови путем:
  • Стимулирующий глюконеогенез в печени.
  • Мобилизация аминокислот из внепеченочных тканей.
  • Снижение потребления глюкозы путем подавления поглощения в мышцах и жирах.
  • Стимулирование расщепления жира.
• Эти эффекты опосредуются через глюкокортикоидный рецептор (GR), внутриклеточный белок, действующий в качестве ядерного транскрипционного фактора, регулирующего экспрессию разнообразных генов. Этот процесс, включающий опосредование основных метаболических и сердечно-сосудистых эффектов, называется «трансактивация», а ингибирующий эффект — «трансрепрессия».
• Базовая суточная норма секреции кортизола составляет 6-8 мг на квадратный метр, и она увеличивается в десять раз при остром стрессе. Физиологическая замена требует 10-15 мг на квадратный метр из-за сниженной биодоступности. Различные природные и синтетические глюкокортикоиды имеют разные потенции и фармакодинамические свойства в зависимости от:
  • Относительное и абсолютное сродство к GR и минералокортикоидному рецептору (MR).
  • Сродство к связанному ферменту.
  • Способность модулировать реагирующие на глюкокортикоиды гены.
• Различные глюкокортикоиды также имеют различные фармакокинетические свойства, влияющие на:
  • Биодоступность
  • Плазменный период полураспада
  • Расчеты
  • Растворимость в воде и т. Д.

Стероиды по сравнению
Тип	лекарственный	Эквивалентные дозы	Относительная сила глюкокортикоидов	Относительная минералокортикоидная потенция
Короткое действие.Биологический период полураспада *:8-12 часов	Кортизолгидрокортизон	20 мг25 мг	10.8	22
Средней продолжительности действия.Биологический период полураспада:18-36 часов	преднизолонтриамцинолонаметилпреднизолон	5 мг4 мг4 мг	455	100
Долго действующий.Биологический период полураспада:36-54 часов	дексаметазонБетаметазон	0,75 мг0,75 мг	25-5025-50	00
Минералокортикоиды	альдостеронFludrocortisone	0,3 мг2 мг	015	300150
* Продолжительность подавления адренокортикотрофического гормона (АКТГ) после однократного приема препарата.

Дефлазакорт — еще один оральный стероид с высокой глюкокортикоидной активностью и низкой минералокортикоидной активностью. Дефлазакорт получают из преднизолона, а дефлазакорт 6 мг эквивалентен преднизолону 5 мг.

Кортикостероиды при беременности и кормлении грудью1

• Кортикостероиды различаются по способности проникать через плаценту. Преднизолон в основном инактивируется, когда проникает через плаценту, тогда как бетаметазон и дексаметазон легко пересекаются.
• Хотя кортикостероиды могут вызывать нарушения в развитии плода у животных, это не было показано у людей (например, расщелина губы и неба).
• Длительное или повторное введение кортикостероидов во время беременности увеличивает риск ограничения внутриутробного развития (IUGR). Краткосрочное лечение не несет в себе такого риска.
• Теоретический риск подавления надпочечников у новорожденных после пренатального воздействия кортикостероидов не является клинически важным и разрешается самопроизвольно после рождения.
• Преднизолон выделяется в небольших количествах с грудным молоком и вряд ли будет вызывать системные эффекты у младенца, если дозы не превышают 40 мг в день. Выше этой дозы следует контролировать младенцев для подавления надпочечников. Нет данных о других кортикостероидах.

Стероиды и кожа

Могут возникнуть системные и местные побочные эффекты, особенно со стероидами средней силы. Акцент должен делаться на надлежащее использование для получения выгоды и минимизации побочных эффектов. Национальные институты здравоохранения и здравоохранения (NICE) рекомендуют однократные заявления.6 Информацию об использовании стероидов в дерматологии можно найти в отдельной статье Стероиды и кожа. Важные области для рассмотрения включают в себя:

• Соответствующая сила стероидов.
• Использование смягчающих средств со стероидами.
• Четкие инструкции для пациентов.
• Регулярное наблюдение.

Препараты, вызывающие депрессию

Широкий выбор лекарств может повлиять на ваше настроение и привести к депрессивным симптомам. В этот список можно включить следующие лекарственные препараты:

Бензодиазепины (алпразолам (Xanax), диазепам (валиум), лоразепам (ативан) и темазепам (ресторил) для лечения тревоги и бессонницы. Бензодиазепины — депрессанты центральной нервной системы. Эти лекарства могут накапливаться в организме. В результате может появиться депрессия как побочный эффект приема лекарств.

• Антибиотики (левофлоксацин (леваквин) и ципрофлоксацин (ципро).
• Обезболивающие (оксикодон (оксиконтин) или фентанил (абстрал).
• Кортикостероиды (преднизон (Deltasone) и триамцинолон (Aristocort).
• Бета-блокаторы (метопролол (Lopressor) и карведилол (Coreg)
• Статины (симвастатин (Zocor) и правастатин (Pravachol)
• Антихолинергические препараты (дицикломин (бентил)
• Противосудорожные препараты (габапентин (нейронтин) и топирамат (топамакс).
• Как это ни парадоксально, два лекарства, которые иногда назначают при тяжелой депрессии, могут ее вызывать: арипипразол (Abilify) и кветиапин (Seroquel). 

Кортикостероид — что это? Каковы показания и действие кортикостероидов?

Кортикостероиды являются признанными высокоэффективными противовоспалительными средствами. Перед назначением врач в обязательном порядке должен оценить ожидаемый результат с возможными рисками и побочными эффектами.

Пытаясь разобраться с назначениями врача, сталкиваются с понятием кортикостероид — это вырабатываемый в коре надпочечников гормон, который является регулятором обмена веществ в организме, именно он отвечает за адекватные реакции на стрессы, различные воспаления и инфекции.

Показания к применению:

Кортикостероиды назначают при воспалительных заболеваниях и проблемах с дыхательной системой, а так же ряде аутоиммунных процессов:

Назначение препаратов:

Чтобы избежать проблем и побочных реакций, врачи назначают кортикостероиды с осторожностью, важно подтвердить диагноз и убедиться, что эти препараты эффективны при выявленной проблеме. Назначают такие препараты в минимально эффективной дозе, корректируя ее в случае необходимости во время лечения

При длительном использовании препаратов — пациент обязательно проходит обследования, чтобы исключить различные осложнения. Резко отменять приминение этих средств (при длительном применении) запрещается.

Заниматься самолечением, используя эту группу препаратов, нельзя. Их применение должно производиться под строгим наблюдением врача.

Сфера применения:

Много говорят о вреде кортикостероидов и о том, что много побочных действий: они вызывают привыкание, а после их отмены может обостриться заболевание, но многим удалось излечиться лишь благодаря этим средствам. Действие кортикостероидов направлено на устранение воспаления, проходит боль, спадают отеки, а после устранения очага воспаления можно заниматься дальнейшим лечением. При правильном использовании гормональных препаратов, в том числе и кортикостероидов, ничего страшного не будет. Они лишь помогут мобилизовать силы организма, простимулировать деятельность иммунной системы.

Опасность при применении:

Перед назначением врач должен предупредить пациента, рассказать каким действием обладают средства и какие побочные эффекты они вызывают. В большинстве случаев опасность подстерегает только тех, кому показано длительное применение этих препаратов, возникает риск привыкания к лекарственным средствам — гормональные железы прекращают самостоятельно вырабатывать кортикостероиды, а препараты временно замещают работу надпочечников, это приводит к различным побочным проявлениям:

Наиболее известные средства:

Препараты этой группы пользуются большой популярностью. К наиболее известным средствам этой группы относят препараты:

В зависимости от месторасположения воспаления и течения заболевания врач должен подобрать как необходимую дозировку, так и форму выпуска кортикостероида.

Кортикостероиды применяемые наружно делятся на классы в зависимости от активности воздействия.

1. К слабым относят препарат Гидрокортизон, который выпускается в форме мази или крема.
2. Средства умеренного действия – это препараты Преднизолон, Дерматоп, Эмовейт, Деперзолон, Лоринден, Синалар, Флуцинар.
3. К сильным препаратам относят средства Дипродерм, Адвантан, Латикорт, Сикортен, Эсперсон.
4. Наиболее эффективными являются мази Дермовейт и Хальцидерм.

Ингаляции с гормональными средствами:

Одним из эффективных способов лечения:

Относят такие средства, как Мометазон, Будесонит, Беклометазон, Триамцинолон, Флутиказон.

Ингаляционные кортикостероиды достаточно быстро воздействуют воспалительные процессы, которые протекают в легких и бронхах. Для применения необходимы специальные аппараты — небулайзеры.

Назальные формы:

Гормональные противовоспалительные средства назначаются и при проблемах с полостью носа. Их используют для борьбы:

Кортикостероиды и хирургия

Подавление надпочечников, вызванное стероидной терапией, может привести к неадекватному адренокортикальному ответу на операцию (острая адренокортикальная недостаточность может спровоцировать гипотензию и смерть). Следовательно:

Анестезиологи должны быть проинформированы, когда пациенты принимали кортикостероиды в течение трех месяцев после операции (10 мг или более), чтобы:Для незначительных операций под общим наркозом либо обычная доза кортикостероида может быть дана перорально, либо 25-50 мг гидрокортизона может быть дана IV при индукции.
Для умеренных / серьезных операций обычная пероральная доза принимается в день операции с гидрокортизоном, как указано выше при индукции, и той же дозой внутривенно три раза в день в течение от 24 до 72 часов после операции, в зависимости от степени операции

Затем следует обычная пероральная доза.
Пациенты, получающие длительное лечение сильными ингаляционными или назальными кортикостероидами, должны принимать те же меры предосторожности, что и выше, перед операцией.

Женщина, которая боялась принимать антидепрессанты

Позвольте мне привести особенно яркий пример того, как ум иногда может нас разыгрывать. Когда-то я лечил от депрессии школьную учительницу. Она не реагировала на психотерапию, и я подозревал, что на нее может положительно подействовать антидепрессант под названием транилципромин.

Однако она была несколько упрямой и очень боялась пить какие бы то ни было лекарства. Я объяснил, что планировал прописать низкую дозировку и что, по моему опыту, большинство пациентов не беспокоили побочные действия, особенно если дозировка была невелика. Но мои усилия были напрасны — она настаивала, что побочное действие препарата будет нестерпимым, и отказывалась принимать мой рецепт.

Я спросил, не хочет ли она поучаствовать в небольшом эксперименте, чтобы выяснить это наверняка. Я сказал, что передам ей двухнедельный запас таблеток в 14 конвертах. На каждом конверте будет стоять маркировка с датой и днем недели, когда следует принять лекарство, находящееся внутри. Я объяснил, что в некоторых конвертах будут находиться плацебо. Половина таблеток будут желтыми, а половина — красными, но пациентка не будет знать, принимает она настоящее лекарство или плацебо.

Я попросил пациентку каждый день заполнять контрольный перечень побочных эффектов и записывать дату. Я объяснил, что эксперимент поможет нам выяснить, чем будет обусловлено то или иное побочное действие — настоящим лекарством или эффектом плацебо. Нехотя она согласилась, но настаивала, что ее организм крайне чувствителен к лекарствам и что эксперимент просто докажет, насколько я был неправ.