Нервная анорексия: похудение «без тормозов», которое одних сводит с ума, других — в могилу

Принципы терапии

Устранение затяжной рекуррентной депрессии, равно как и других ее форм, может проходить в условиях амбулатории или психоневрологического диспансера. Это решает лечащий врач на основании тяжести течения патологии.

Основа терапии – использование антидепрессантов. Их дозировка подбирается индивидуально, а общая продолжительность лечения может достигать нескольких лет. Помимо фармакологических препаратов больной нуждается в долгосрочной психотерапии. Предпочтение отдается бихевиоральному или интерперсональному направлению.

Вся терапия рекуррентной депрессии разделяется на три этапа: купирующий, стабилизирующий и профилактический. В каждом случае лечение подбирается только психиатром. Самостоятельный прием медикаментов или их отмена недопустима.

Купирующее лечение

Основная задача первого этапа терапии — устранить острую симптоматику и обеспечить наступление ремиссии. С этой целью назначают трициклические антидепрессанты (Амитриптилин и др.) в стандартных дозировках. Эффективность проводимого лечения оценивается в течение 4 недель. Если положительных результатов нет, то препарат заменяют и наблюдают больного еще 2 недели. При отсутствии эффекта производят дополнительную замену лекарственного средства.

По теме: Таблетки от депрессии

Поддерживающая терапия

Пациенты с депрессивным расстройством нуждаются в длительном лечении, в том числе после устранения острых симптомов. Поддерживающая терапия позволяет снизить риск развития рецидивов. В ее отсутствии у 50% пациентов в течение полугода после отмены лечения повторно возникают признаки заболевания. Средняя продолжительность терапевтического этапа — 6 месяцев.

Поддерживающую терапию рекомендуют проводить тем же антидепрессантом, который использовался во время купирования острых симптомов. Его дозировка остается на прежнем уровне или может быть снижена.

Профилактический этап

Профилактика с использованием лекарственных препаратов позволяет избежать отсроченных рецидивов. Медицинская статистика показывает, что у 75% больных без приема антидепрессантов в течение 2-3 лет повторно возникает депрессивное расстройство. Однако для поддерживающей терапии имеются свои показания:

• два и более депрессивных эпизода в анамнезе;
• развитие заболевания в подростковом или пожилом возрасте;
• короткий интервал между клиническими обострениями;
• случаи депрессивных расстройств в семье;
• наличие сопутствующих психических заболеваний.

Для поддерживающей терапии подбирают любые антидепрессанты. Их дозировка не должна быть меньше терапевтической. Средняя продолжительность профилактического лечения — 2-3 года, но не менее 12 месяцев. Его не отменяют в тех случаях, когда симптоматика депрессивного расстройства отсутствует, так как это может спровоцировать рецидив.

Отмена антидепрессантов требует постепенного уменьшения дозировки в течение 4 или более недель. Соблюдение режима отказа от лекарственных средств позволяет предупредить возвращение симптоматики.

Психотерапевтическая помощь

Важной частью терапии рекуррентной депрессии является психотерапия. Психиатры рекомендуют несколько подходов: индивидуальные, групповые и семейные сеансы

При индивидуальной психотерапии специалист помогает больному изменить неадекватное восприятие самого себя на объективное. Это позволяет пациенту понять причину возникновения неприятных эмоций и симптомов, постепенно устраняя клинические проявления патологии.

При групповой психотерапии улучшается способность человека выстраивать гармоничные отношения с окружающими людьми. При этом он начинает ощущать принадлежность к группе и отмечает повышение чувства безопасности. Благодаря длительной психотерапевтической помощи уменьшается тревожность, улучшается самооценка и появляются адекватные жизненные планы.

Семейная психотерапия направлена на улучшение социальных способностей самого больного и членов его семьи. Близкие часто являются источником стресса, поддерживающим депрессию. При изменении их отношения к пациенту, например, снижение выраженности порицающего поведения, состояние человека улучшается.

Продолжительность психотерапевтической терапии индивидуальна. Лечение рекомендуют начинать с индивидуальных сеансов. После того как острая симптоматика уменьшилась возможна семейная и групповая межличностная психотерапия.

Советы родителям

Некоторых детей любить очень сложно, потому что они являются носителями неприятных или неприемлемых для родителей привычек, поведения, лжи, агрессии и прочих «прелестей». Родители могут попытаться закрывать на это глаза и «держать лицо» при массе проблем. Но это путь в никуда. Ребенок, которого родители отторгают на подсознательном уровне, чувствует фальшь, его невозможно обмануть суррогатами любви в виде дорогих подарков или вседозволенности. Тело в такой ситуации остается единственным инструментом, которым ребенок может ответить на неприятие себя.

Из любого тупика всегда есть выход – нужно только пожелать его найти.

Автор статьи: Врач-психиатр, психотерапевт Небога Лариса Владимировна

Что такое нервная анорексия и ее формы

Синдром нервной анорексии вызван психологическим расстройством, связанным с постоянным отказом от пищи, угнетением пищевого центра, расположенного в головном мозге. Течение патологии сопровождается снижением аппетита.

В группу риска развития болезни входят люди (чаще женщины) с повышенной чувствительностью или с некоторыми особенностями личности (наличие стремления к совершенству, самолюбие). Не исключена также взаимосвязь между появлением этого отклонения и алкоголизмом, патологиями ЦНС, выявленными у ближайших родственников.

Для понимания того, что такое нервная анорексия, необходимо обратить внимание на характер развития патологии. По этому признаку выделяют три формы нарушения:

• невротическая;
• нейродинамическая;
• нервно-психическая.

Невротическая форма развивается из-за сильных переживаний (стресса), которые активизируют определенные центры головного мозга. Причем наиболее опасными считаются отрицательные эмоции.

Нейродинамическая форма имеет сходный механизм развития с невротическим нарушением. Разница заключается в причинном факторе. Если первая разновидность связана с нервными потрясениями, то вторая – с действием раздражителей неэмоциональной природы (боль и другое).

Нервно-психическая анорексия возникает как следствие расстройств ЦНС. В группу риска развития  входят люди с маниакально-депрессивным синдромом, ипохондрией, шизофренией и другими подобными отклонениями. Появляется и при следующих пограничных психических расстройствах:

• последствия сильного стресса;
• временная депрессия;
• неврастения;
• фобии;
• тревожное состояние.

Опасность анорексии заключается в том, что пациенты не осознают наличие психического отклонения. Больные считают, что им не нужна помощь врачей, они контролируют собственное состояние. При этом продолжают считать себя толстыми, хотя имеют нормальную массу тела.

В отдельный вид выделяют атипичную нервную анорексию. Она отличается отсутствием одного или нескольких характерных симптомов, например, резкого снижения веса.

Если предпринимается попытка уменьшить собственный вес путем приема препаратов, говорят о наличии лекарственной анорексии. При этой форме психического расстройства больные, стремясь «нормализовать» вес тела, принимают медикаменты, которые притупляют чувство голода.

В зависимости от особенностей причинного фактора патологию классифицируют на:

1. Первичную (истинную). Развивается из-за органического поражения головного мозга (травмы, гипоксия, нарушение обмена веществ и.т.д.) либо на фоне психических расстройств (шизофрения, депрессия).
2. Вторичная (нервная). Возникает по причине сознательного отказа от приема пищи.

В медицинской практике принято выделять следующие стадии анорексии:

1. Преданорексическая. На этой стадии у человека появляются первые мысли о необходимости избавиться от лишних килограммов, так как текущее состояние тела не удовлетворяет его (испытывает отвращение к собственной фигуре).
2. Анорексичная. Характеризуется попытками сбросить вес путем голодания, приема лекарств, сидения на жестких диетах.
3. Кахектическая. Для этой степени анорексии характерно снижение жирового слоя до минимума. На кахектической стадии наблюдается критическое истощение организма, что ведет к необратимой дистрофии внутренних органов. Наступает примерно через год после начала развития болезни.

Объясняется это тем, что развитие дистрофии провоцирует возникновение комплекса сопутствующих патологий и иммунодефицитное состояние, поэтому организм не способен противостоять заболеваниям.

Как избежать рецидива

Бытует мнение, что излечиться от анорексии окончательно невозможно. В действительности, аноркесикам приходится поддерживать правильное питание и прибегать к регулярным консультациям психолога на протяжение всей жизни

Для того, чтобы избежать рецидива или булимии (которая часто встречается у заболевших анорексией), важно уделять внимание своему здоровью

Анорексикам предписано регулярно проходить обследование у специалистов, чтобы контролировать все изменения в работе внутренних органов

Также важно принимать витаминные комплексы, направленные на укрепление организма. Не стоит забывать и о самом главном аспекте данного заболевания — его психологической стороне

Анорексия может вернуться, при наличии стрессовых ситуаций, больших нагрузок или прочих неблагоприятных для человека событий.

Для того, чтобы избежать возвращения заболевания, важно окружать себя только положительными эмоциями, не прибегать к строгим диетам и постараться полюбить самого себя. В этом могут помочь консультации психолога, а также забота близких. 

Лечение депрессии

Прием психотерапевта

На сегодняшний день депрессии лечатся довольно успешно, за исключением, может, совсем тяжелых форм расстройства, длящихся долгое время. Основной целью при лечении депрессии становится улучшение общего состояния, снятие подавленности, изменение отношения к проблемам, вызвавших болезнь. Некоторые люди способны выйти из состояния депрессии без посторонней помощи, однако подобные случаи – скорее исключения. В подавляющем большинстве людям требуется помощь психотерапевта. Именно врач помогает человеку преодолеть проблемы в семье, приспособиться к изменяющимся условиям жизни, повысить самооценку.

Прежде всего, человеку, у которого образовалась депрессия, необходимо уяснить, что не стоит даже пытаться заниматься самолечением – никакого положительного эффекта от этого не будет.

Лечение депрессии включает две комплексные методики:

• биологическую терапию (медикаментозное и немедикаментозное лечение);
• психологическую терапию.

Биологическая терапия подразумевает употребление различных медицинских препаратов. Например, тианептин, мелипрамин, пароксетин и др. Для каждого пациента доза и периодичность назначаются врачом индивидуально. Лечение антидепрессантами является достаточно эффективным и безопасным, однако их эффективность проявляется только после длительного периода приема. Как правило, антидепрессанты назначают пациенту в первую очередь.

Также могут назначаться бензодиазепиновые транквилизаторы, оказывающие благоприятное воздействие уже в первый месяц использования. Минус этих препаратов в том, что они вызывают привыкание, а потому их приём осуществляется только под строгим контролем.

Основной задачей психотерапии становится выявление внутреннего конфликта и поиск способов его решения. Психологическая терапия может быть трех видов:

• поведенческой;
• когнитивной;
• психодинамической.

Смысл поведенческой терапии заключается в устранении поведенческих симптомов,  к которым относятся отказ от развлечений, прекращение общения с близкими и друзьями, монотонный образ жизни и др.

Когнитивная терапия считается наиболее эффективным методом лечения, так как она направлена на устранение первопричины возникновения расстройства. Когнитивную терапию используют для изменения образа мышления, восприятия окружающего мира с негативного на положительный.

Обычно уже одно общение с психотерапевтом даёт позитивный эффект, и необходимость во вмешательстве медиков отпадает. Обусловлена такая эффективность опытностью врача, когда он своими вопросами помогает пациенту взглянуть на проблемы под совершенно иным углом, докопаться до их сути и т.д.

Однако в случае особо запущенных и хронических формах депрессии необходимо совмещение психотерапии и биологической терапии.

Лечение большой затяжной депрессии осуществляется в несколько этапов:

1. Устранение наиболее тяжелых проявлений (по времени данный этап может занимать от 6 до 12 недель).
2. Вырабатывание определенной тактики лечения и её строгое соблюдение даже при появлении улучшений. Такие действия позволяют оградить пациента от отката к исчезнувшим симптомам (этап может длиться от 4 до 9 месяцев).
3. Поддерживающая терапия. Подобные процедуры направлены на профилактику рецидивов.

Помимо лекарственных препаратов параллельно с лечением можно использовать светотерапию, занятия йогой, диеты и диетические добавки, медитации. Также иногда советуют сочетать лечение с народными средствами. Например, благоприятное воздействие оказывают цветы мирты. Их можно добавлять в чай, делать из них настои. Полезны могут быть ванны с мелиссой, корой дуба и мятой. Разумеется, применение этих средств возможно лишь при отсутствии противопоказаний и с одобрения лечащего врача.

Следует понимать, что нельзя в лечении полагаться исключительно на психотерапевта. По-настоящему эффективно лечение будет только в том случае, когда в нем задействованы близкие больному люди. Необходимо, чтобы в реакции окружающих на действия пациента не было агрессии. Более того, ему необходима постоянная поддержка близких, их одобрение, а также настрой на позитивный лад.

А вообще, лучшим лечением от депрессии следует назвать её профилактику: занятия спортом, занятия хобби, разнообразный досуг, спокойные отношения в семье, общение с друзьями. Но если депрессия всё же постучалась в вашу дверь, не пытайтесь игнорировать проблему, рассчитывая, что всё пройдет само. Обратитесь к специалисту. Лучше оказаться мнительным, чем пропустить заболевание на ранней стадии и позволить ему перейти в более серьезные формы.

Факторы риска

К факторам риска анорексии относятся биологические, культурные, семейные и интрапсихические условия:

• подростковый возраст;
• женский пол (90-95 %);
• культ худобы;
• стресс, вызванный высокой требовательностью к себе;
• низкая способность понимать свои ощущения;
• конфликты в семье или зависимые отношения;
• раннее начало переходного возраста;
• инсулинозависимый диабет;
• близнецовый фактор.

Альтернативное народное название анорексии – «болезнь отличниц». Очень часто ей страдают девочки-подростки, стремящиеся быть во всем лучшими, хорошими, примерными, соответствовать ожиданиям родителей.

Анорексия бывает некорректным вариантом самолечения у зависимых от родителей подростков. Обретая контроль над телом, они хотят добиться автономии от родителей.

Чем опасно заболевание?

Болезнь имеет 3 степени тяжести, последняя из которых необратима. Тяжесть болезни устанавливается по дефициту массы тела. Пороговое значение индекса массы тела или ИМТ – 17,5. Все, что ниже этой цифры – уже анорексия, требующая немедленного вмешательства.

Если ничего не делать, организм начинается расходовать клетки и запасы внутренних органов для того, чтобы обеспечить выживание головного мозга и сердца. Однако ресурсы организма не бесконечны, и при дефиците массы тела более 50% от возрастной нормы наступает кахектическая стадия, на которой включаются механизмы саморазрушения. На последней — кахектической — стадии спасение пациента невозможно.

Если заболевание удалось остановить на второй (дистрофической) стадии, то пациент остается в живых, но страдают все внутренние органы, невозможно наступление беременности. У женщин прекращается менструальный цикл, у мужчин – сперматогенез.

Даже фото пациентов на этой стадии производит гнетущее впечатление из-за глубокого истощения, сухости и морщинистости кожи, ломкости волос и ногтей. Это классический пример психосоматической болезни, когда под влиянием мышления изменяется тело.

Заболевание постепенно разрушает внутренние органы, возможны такие последствия:

• аритмия;
• стойкое снижение артериального давления;
• частые обмороки;
• ломкость костей;
• разрушение зубной эмали.

Первая стадия (дисморфоманическая) наименее опасна в плане физического выживания пациентов, но главная опасность заключается в том, что это дорога в один конец. Анорексик не может самопроизвольно изменить свое пищевое поведение, и без вмешательства психиатра истощение продолжается. Анорексия, лечение которой требует совместной работы семьи и врачей, оставляет глубокий след в личности пациента, в течение жизни сохраняется высокая вероятность рецидива.

Первичная терапия

Если больной сам обращается к врачу и осознает, что у него есть проблемы, то лечение может быть и амбулаторным, но в большинстве случаев требуется госпитализация и длительное пребывание в стационаре. Лечение проводится в несколько обязательных этапов:

1. Неспецифический. 2-3 недели. Требуется строгое соблюдение постельного режима и назначение индивидуальной диеты. Чтобы больной не отказывался от пищи, внутримышечно вводят инсулин, добавляя по 4 ЕД в сутки. Спустя час после инъекции у него появляется аппетит. Если больной отказывается от пищи, его переводят на принудительное лечение, вводят внутривенно раствор глюкозы с инсулином, кормят через зонд.
2. Специфический. Начинается, когда больной набирает 2-3 кг. Длительность специфической терапии составляет 7-9 недель. Соблюдается полупостельный режим, плавно переводится в обычный. Начинается психотерапия, больному разъясняют последствия голодания, проводятся семейные сеансы.

Индивидуальная диета

План питания разрабатывается с учетом физиологических и психических особенностей каждого пациента. За основу берется стол №11 по Певзнеру. Он направлен на то, чтобы восстановить химический состав тканей и правильное функционирование клеток тела. Особенности индивидуальной диеты:

1. Первичная калорийность суточного рациона на неспецифическом этапе лечения – 500 ккал.
2. Назначается 6 приемов пищи по 50-100 г. Сначала дают все жидкое, разведенные соки. Позже добавляют перетертые блюда. Рацион состоит из компотов, киселей, смузи, желе, жидких каш на воде с небольшим количеством молока, детское питание, творог, слабые мясные и рыбные бульоны.
3. Персонал лечебного учреждения следит за тем, чтобы пациент не сплевывал еду.
4. Для предотвращения рвоты пациенту могут подкожно вводить атропин.
5. Когда начинается специфический этап лечения, пациента переводят на вегетарианскую, а затем и высококалорийную диету. Постепенно в рацион вводят паровую и вареную рыбу, мясо, измельченное блендером, заливные блюда, омлеты, паштеты, салаты.

Диагностика заболевания

Если вы заметили у себя или кого-то из близких людей первые признаки анорексии, то нужно сочно обратиться к врачу. Уговорить больного сделать зачастую очень непросто: такие люди отрицают наличие заболевания, они склонны к перфекционизму, а значит, уверены в том, что вполне способны справиться со своими проблемами самостоятельно.оош

Но для того, чтобы понять, как лечить анорексию, необходимо провести обследование и поставить соответствующий диагноз. Сделать это может только квалифицированный врач, специализирующийся на терапии соответствующих пищевых расстройств.

Начинается диагностика с исключения других заболеваний, имеющих схожие с анорексией проявления. К таковым относятся органические повреждения гипофиза и гипоталамуса, депрессии, а также анорексические эпизоды у людей с истероидным типом характера.

Диагноз «нервная анорексия» может быть поставлен, если у больного наблюдаются такие проявления заболевания:

1. Снижение массы тела больного ниже нормы на 15% и более процентов.
2. Индекс массы тела не превышает 17.5.
3. Резка потеря веса произошла в результате действий самого человека. Для этого им использовались самые разные способы: прием лекарственных препаратов, вызывание рвоты и отказ от еды.
4. Восприятие собственного тела искажено. Человек видит себя толстым, отвратительным и уродливым.
5. Имеются расстройства эндокринной системы.

В ходе диагностики больной проходит детальное обследование у врачей различных специальностей. Девушки будут обязательно направлены на консультацию к гинекологу. При помощи компьютерной томографии мозга удастся подтвердить наличие или отсутствие новообразований, которые могут повлиять на работу пищевого центра. Также будут проведены анализы крови и других биологических жидкостей.

Врач должен не просто правильно поставить диагноз, но и выявить причины ее развития в конкретном случае — лечение будет направлено в первую очередь на их устранение.

Стадии заболевания

Можно выделить несколько этапов психогенной анорексии:

1. Дисморфоманический – когда преобладают мысли о своей ущербности, неполноценности из-за мнимой полноты. Период характеризуется подавленным настроением, длительным рассматриванием себя в зеркале, тревогой. Возникают первые попытки ограничить себя в еде, девочка начинает заниматься поиском идеальной диеты. Прогноз выздоровления на данной стадии благоприятный – многим девушкам помогает регулярное посещение психолога или психиатра.
2. Аноректический – возникает вследствие регулярного голодания. На этом этапе достигается снижение веса на 20-30%, которое сопровождается ужесточением диеты с целью «похудеть еще больше». Больной утверждает, что у него нет аппетита, изнуряет себя физическими нагрузками. Искаженное восприятие своего тела не позволяет ему оценить степень похудения. На этой же стадии возникают негативные последствия: в связи с уменьшением объема циркулирующей в организме жидкости начинается брадикардия, гипотония (сопровождается сухостью кожи, зябкостью, алопецией). У женщин наблюдается прекращение менструального цикла, снижение полового влечения, у мужчин – сперматогенез. Нарушается функция надпочечников в организме, может развиться надпочечниковая недостаточность. Активный распад тканей способствует снижению аппетита. Вылечиться от недуга на данной стадии можно – для этого необходимо пройти курс психотерапии, реабилитации организма с целью нейтрализовать негативные последствия. Стоит помнить, что, даже набрав 85% от исходного веса, у женщины может случиться рецидив.
3. Кахектический – период, когда возникают необратимые последствия – дистрофия внутренних органов. Кахексия наступает спустя 1,5-2 года после начала голодания, к этому времени человек теряет 50% и более от своей массы тела. Возникают безбелковые отеки на теле, нарушается водно-электролитный баланс, резко снижается уровень калия. Как правило, дистрофические изменения приводят к необратимым последствиям: угнетению всех органов, систем, как следствие – к смерти человека. Если в этот период женщину госпитализировать и оказать квалифицированную медицинскую помощь, то шансы на выздоровление значительно увеличатся.

Лечение анорексии

Лечение анорексии долгий и сложный процесс. В первую очередь оценивается физическое состояние больного. Как правило, наблюдаются серьезные нарушения в работе внутренних органов, а также истощение организма. Больному назначаются витаминные комплексы, вводятся белки и прочие питательные вещества. Анорексикам предписано здоровое питание. При этом пища должна потребляться маленькими порциями и быть калорийной.

Но основное решение проблемы заключается в психологическом факторе. Назначив больному все необходимые медикаменты, врачи не всегда могут справиться с моральным состоянием пациента. Особую трудность представляет убедить пациента, что он действительно болен и должен остановиться. Лечение должны осуществляться только на добровольной основе. В противном случае, оно просто не принесет результата.

Восстановительный период

Лечение анорексии осуществляемся в условиях стационара. При этом больной всегда находится под пристальным наблюдением врачей. Свобода действий пациента ограничена, он следует определенному режиму и регулярно питается. Разрешаются небольшое поощрения, в виде прогулок или встреч с близкими.

При этом анорексик должен соблюдать диету, принимать питание и регулярно проходить консультацию у психолога. В тяжелых случаях, методика поощрения результатов не приносит. Здесь требуется не только медицинская, но и психологическая помощь, способная убедить пациента в наличии недуга.

Нюансы лечения анорексии у подростков

Анорексия весьма распространенное заболевание у подростков, в особенности девушек. В этом случае особенно уязвима психика ребенка, который уверен в собственном несовершенстве. По этой причине пациент должен не только принимать лечение, но и находиться в окружении близких людей.

Специалистами назначается комплексный курс лечения. Он воздействует на общее состояние организма, восстанавливая нарушенные функции внутренних органов. Анорексия в подростковом возрасте может привести к серьезным гормональным нарушениям и даже стать причиной бесплодия.

Методы лечения анорексии

Лечение анорексии включает в себя следующие этапы:

• Назначается курс медицинских препаратов;
• Регулярно проводятся консультации с психологом;
• Применяется особая диета с высоким содержанием калорий;

Если причиной болезни стал физиологический фактор, например, травма, то изначально следует избавиться от нее. А психологические проблемы, которые встречаются чаще всего, решаются с помощью психотерапии у специалиста. Они помогают больному взглянуть на себя и окружающий мир с другой стороны, оградиться от негатива и прийти к балансу с самим собой.

Ранние стадии заболевания допускают лишь психологическое лечение. На более поздних этапах потребуется и медикаментозное вмешательство. Такое лечение включает в себя:

• Назначаются медицинские препараты, призванные восстановить функции внутренних органов;
• Принимаются витамины и минералы, необходимые для набора веса;
• Консультации у психолога;
• Высококалорийная диета;

Лечение болезни в домашних условиях

Начальная стадия заболевания позволяет больному находиться в домашних условиях. При этом терапия состоит из следующих составляющих:

• Больной окружен заботой и любовью близких;
• Назначается особая диета, с высоким содержанием белков;
• Принимаются витамины, минералы и прочие препараты;
• Регулярные сеансы психотерапии;

Важно помнить, что домашние лечение возможно лишь на ранних стадиях анорексии

Лечение нервной анорексии

Лечение нервной анорексии заключается не столько в приеме медикаментов, сколько в психологической помощи больному. Это поддержка и помощь избавиться от навязчивых мыслей, которые могут стать причиной рецидива. Благодаря помощи психолога, больной может перестать ощущать собственную никчемность и взглянуть на окружающий мир другими глазами. Помимо этого, также назначается особая диета, которая должна помочь вернуть потерянный вес и подкожный жир.