Ремерон (миртазапин) [lifebio.wiki]

Содержание

Антидепрессант нового поколения

Почему сегодня врачи-психиатры, если пациенты обращаются к ним по поводу депрессии, панических атак и т. д., часто назначают им именно «Ремерон»? Инструкция по применению достаточно подробно описывает механизм его действия, но в ней, к сожалению, не указано то, что это антидепрессант нового поколения, при разработке которого были учтены многие факторы, позволившие сделать препарат максимально эффективным, и одновременно снизить побочные эффекты.

В научной статье, посвященной миртазапину – основному действующему веществу, входящему в «Ремерон», врач-психотерапевт, сотрудник Института геронтологии города Киева Бурчинский С. Г. пишет, что это средство отличается следующими важными характеристиками:

клинический эффект после начала приема лекарства наступает очень быстро (практически на первой неделе использования);
выраженное анксиолитическое и тимоаналептическое действие;
седативное действие и нормализация сна.

Взаимодействие Ремерона и сопутствующих лекарств

Врачу следует проявлять осторожность, если одновременно с Ремероном уже принимаются:

другие серотонинэргические препараты;
антидепрессант нефазодон;
бензодиазепины и другие седативные средства;
ингибиторы CYP3A4, протеазы ВИЧ;
индукторы печеночного метаболизма (карбамазепин, рифампицин);
противогрибковые средства азольного ряда;
антибиотик эритромицин;
антигистаминный препарат циметидин;
варфарин из группы непрямых антикоагулянтов.

Ингибиторы МАО и Ремерон (миртазапин) не назначают одновременно — только через 2 недели после окончания курса ингибиторов МАО.

Побочные эффекты препарата Ремерон

У пациентов с депрессией проявлялись симптомы, которые могут быть связаны с самим заболеванием. Однако трудно определить, какие именно симптомы являются результатом болезни, а какие — результатом лечения препаратом Ремерон. Наиболее распространенными побочными реакциями, которые возникают у более чем 5 % пациентов, которых лечат препаратом Ремерон в рандомизированных плацебо–контролируемых исследованиях (см. ниже), проявляются в виде сонливости, седатации, сухости во рту, увеличение массы тела, повышение аппетита, головокружение и повышенная утомляемость. Во всех рандомизированных плацебо–контролируемых исследованиях пациентов (включая показания, кроме глубоких депрессивных расстройств) оценивали побочные действия препарата Ремерон. Мета–анализ включил 20 исследований с запланированной продолжительностью лечения до 12 нед с 1501 пациентами (134 пациенто–лет), которые получают дозы миртазапина до 60 мг, и 850 пациентов (79 пациенто–лет), которые получают плацебо. Расширенные фазы этих исследований были исключены, чтобы поддержать сравнимость с лечением плацебо. Таблица 1 показывает частоту возникновения побочных реакций, которые возникали в клинических исследованиях. Часто побочные реакции были больше статистически значимыми на протяжении лечения препаратом Ремерон, чем плацебо, учитывая побочные реакции от спонтанных отчетов. Спонтанные побочные реакции, которые зафиксированы вследствие отчетности в рандомизированных плацебо–контролируемых исследованиях пациентов, у которых не наблюдалось никаких случаев, связанных с приемом миртазапина, классифицировались как «неизвестные». Таблица 1. Побочные реакции препарата Ремерон.

Системы органов	Очень частые (≥1/10)	Частые (≥1/100 до ≤1/10)	Нечастые (≥1/1000 до ≤1/100)	Редкие (≥1/10000 до ≤1/1000)	Частота неизвестна
Общие проявления	Увеличение массы тела 1
Системы крови и лимфы					Угнетение костного мозга (гранулоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения)Эозинофилия
	Сонливость 1, 4 Седатация 1, 4Головная боль 2	Летаргия 1 Головокружение Тремор	Парестезия 2 Усталость ног Синкопе	Миоклония	Судороги (кровоизлияния) Серотониновый синдром Парестезия слизистой оболочки полости рта
ЖКТ	Сухость во рту	Тошнота 3 Диарея 2 Рвота 2	Оральная гипостезия		Отек слизистой оболочки полости рта
Кожи и подкожная клетчатка		Экзантема2
Костно-мышечная система		Артралгия Миалгия Боль в спине 1
Эндокринная система					Нарушение секреции антидиуретического гормона
Обмен веществ	Повышение аппетита 1				Гипонатриемия
Васкулярные проявления		Ортостатическая гипотензия	Артериальная гипотензия 2
Общие проявления и реакции в месте введения		Периферические отеки 1 Повышенная утомляемость
Гепатобилиарная система				Повышение активности трансаминаз плазмы крови
Психические проявления		Нарушения сна Спутан-ность сознания Беспокойство 2, 5 Бессонница 3, 5	Ночные кошмары 2 Мания Ажитация 2 Галлюцинации Психомоторная возбужденность (в т.ч.. акатизия, гиперкинезия)		Суицидальные мысли 6 Суицидальное поведение 6

1 Эти побочные реакции возникали с большей частотой во время лечения препаратом Ремерон, чем плацебо в клинических исследованиях. 2 Эти побочные реакции возникали с большей частотой во время лечения плацебо, чем препаратом Ремерон в клинических исследованиях, но статистически это не было значимым. 3 Эти побочные реакции возникали с большей частотой во время лечения плацебо, чем препаратом Ремерон в клинических исследованиях. 4 N.B. Снижение дозы обычно не ведет к уменьшению сонливости/седатации, но может угрожать эффективности антидепрессанта. 5 Возбуждение и бессонница (которые могут быть симптомами депрессии) могут развиться или ухудшиться вследствие лечения антидепрессантами. При лечении миртазапином были сообщения о развитии или ухудшении возбуждения и бессонницы. 6 Были сообщения о случаях суицидального мышления и суицидального поведения во время терапии миртазапином или сразу после прекращения лечения.

При оценке данных, которые были получены во время клинических исследований, наблюдалось временное увеличение трансаминазы и гамма–глютамилтрансферазы (однако не сообщалось о побочных реакциях связанных с препаратом Ремерон, которые возникали с большей частотой во время лечения препаратом Ремерон, чем плацебо).

Фармакологические свойства

Ремерон зарекомендовал себя как эффективный препарат для лечения пациентов с депрессивными состояниями, при которых в клинической картине преобладали такие симптомы, как снижение веса, неспособность переживать чувства радости и удовольствия, нарушения сна (преимущественно выражаются в ранних пробуждениях), психомоторная заторможенность, ангедония (потеря интереса). Также средство применимо при состояниях, сопровождающихся колебаниями настроения в течение суток и суицидальными мыслями. Антидепрессивный эффект Ремерона обычно начинает проявляться через 1–2 недели после начала лечения.

Фармакодинамика

Миртазапин представляет собой антагонист пресинаптических α₂-адренорецепторов в ЦНС и активизирует серотонинергическую и центральную норадренергическую передачу нервных импульсов. При этом усиление серотонинергической передачи осуществляется исключительно посредством серотониновых 5-НТ₁-рецепторов, поскольку миртазапин обеспечивает блокировку серотониновых 5-НТ₂— и 5-НТ₃-рецепторов. Предполагается, что оба энантиомера действующего вещества Ремерона характеризуются антидепрессивной активностью: в случае S(+)-энантиомера это реализуется путем блокировки серотониновых 5-НТ₂— и α₂-адренорецепторов, а в случае R(-)-энантиомера – путем блокировки серотониновых 5-НТ₃-рецепторов. Седативные свойства миртазапина объясняются его антагонистической активностью по отношению к H₁-гистаминовым рецепторам.

Обычно миртазапин хорошо переносится. Для него практически нехарактерна м-холиноблокирующая активность, а в рекомендованных дозах он оказывает ограниченный эффект на сердечно-сосудистую систему (к примеру, ортостатическая гипотензия).

Применение Ремерона в педиатрической практике изучалось в двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. В них дети возрастом 7‒18 лет, страдающие от глубокого депрессивного расстройства (n = 259), на протяжении первых 4 недель получали миртазапин в соответствии с гибкой схемой дозирования (дозы 15‒45 мг), а на протяжении последующих 4 недель принимали препарат в фиксированных дозах (15, 30 или 45 мг). Информация, полученная в ходе исследований, подтвердила отсутствие существенных отличий между приемом миртазапина и плацебо. В ходе эксперимента у 48,8% детей, получавших Ремерон, отмечался значительный (более 7%) набор веса по сравнению с группой плацебо (данный показатель составлял 5,7%). Также у пациентов часто проявлялись гипертриглицеридемия (у детей, принимавших миртазапин, данный показатель составил 2,9%, у принимавших плацебо – 0%) и крапивница (у детей, принимавших миртазапин, данный показатель составил 11,8%, у принимавших плацебо – 6,8%).

Фармакокинетика

При приеме Ремерона внутрь миртазапин всасывается достаточно быстро, а его биодоступность равна 50%. Максимальная концентрация вещества в плазме крови достигается примерно через 2 часа после приема. Степень связывания миртазапина с белками плазмы составляет 85%. В среднем период полувыведения варьируется от 20 до 40 часов (в отдельных случаях – до 65 часов). У пациентов молодого возраста имеется тенденция к сокращению периода полувыведения. Равновесная концентрация миртазапина в плазме крови устанавливается через 3-4 суток после начала лечения и в дальнейшем остается неизменной.

При приеме миртазапина в терапевтических дозах его фармакокинетические показатели линейно зависят от поступившей в организм дозы препарата. Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетику Ремерона.

Миртазапин активно участвует в процессах метаболизма и выводится через почки и кишечник на протяжении нескольких дней. К основным путям метаболизма данного вещества в организме относятся окисление и деметилирование с дальнейшей конъюгацией. Образование 8-гидроксиметаболита миртазапина происходит с участием изоферментов цитохрома Р₄₅₀ (CYP1A2 и CYP2D6), а N-окисленные и N-деметилированные метаболиты, вероятно, образуются под действием изофермента CYP3A4. Деметилмиртазапин обладает фармакологической активностью.

У пациентов с печеночной и/или почечной недостаточностью клиренс миртазапина снижается.

«Ремерон»: инструкция по применению

Во вкладыше, прилагаемом к препарату, говорится, что принимать лекарство нужно один раз в день непосредственно перед сном. Суточная стандартная доза может варьироваться в пределах 15-45 мг, при этом специальной корректировки количества препарата для лиц пожилого возраста не требуется

Очень важно не допускать передозировки лекарства «Ремерон». Отзывы пациентов подтверждают написанное в инструкции: передозировка вызывает не улучшение состояния, а заторможенность и сонливость. Во время лечения важно воздерживаться от употребления алкогольсодержащих напитков

Во время лечения важно воздерживаться от употребления алкогольсодержащих напитков

Усиление седативного действия может быть спровоцировано одновременным приемом препарата с бензодиазепинами. Не рекомендуется пить таблетки «Ремерон» – 30, 15 и 45 грамм вместе с МАО ингибиторами, а также после отмены последних на протяжении четырнадцати дней. Лечебную терапию при помощи «Ремерона» инструкция рекомендует продолжать и после исчезновения болезненных симптомов; делать это необходимо на протяжении полугода. Отмена препарата должна проводится постепенно

Важно: данное лекарственное средство продается в аптечных точках только по рецепту врача!

Лекарственное взаимодействие

Фармакокинетическое взаимодействие

миртазапин интенсивно метаболизируется с участием изоферментов CYP2D6 и CYP3A4,
и в меньшей степени с участием изофермента CYP1A2.
Изучение взаимодействия у здоровых добровольцев показало,
что пароксетин,
ингибитор изофермента CYP2D6,
не оказывает влияния на фармакокинетику миртазапина при равновесном состоянии.
Введение в сочетании с мощным ингибитором изофермента CYP3A4,
кетоконазолом повышало максимальную концентрацию в плазме и AUC миртазапина приблизительно на 40% и 50%,
соответственно.
Следует проявлять осторожность при применении миртазапина в сочетании с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4,
ингибиторами протеазы ВИЧ,
азольными противогрибковыми лекарственными средствами,
эритромицином или нефазодоном.
карбамазепин и фенитоин,
индукторы изофермента CYP3A4,
увеличивали клиренс миртазапина приблизительно в два раза,
что приводило к 45-60% снижению концентраций миртазапина в плазме.
При добавлении карбамазепина или другого индуктора печёночного метаболизма (например,
рифампицина) к терапии миртазапином,
дозу миртазапина при необходимости следует увеличить.
При прекращении лечения таким лекарственным препаратом может возникнуть необходимость снижения дозы миртазапина.
при применении в сочетании с циметидином биодоступность миртазапина может увеличиваться более чем на 50%.
Дозу миртазапина при необходимости следует уменьшить в начале лечения в сочетании с циметидином или увеличить при прекращении лечения циметидином.
в исследованиях по изучению взаимодействий,
проводимых invivo,
миртазапин не оказывал влияния на фармакокинетику рисперидона или пароксетина (субстрат изофермента CYP2D6),
карбамазепина (субстрат изофермента CYP3A4),
амитриптилина,
циметидина или фенитоина.
не наблюдалось важных клинических эффектов или изменений фармакокинетики у человека при лечении миртазапином в сочетании с литием.

Фармакодинамическое взаимодействие

миртазапин не следует применять в сочетании с ингибиторами МАО или в течение двух недель после прекращения лечения ингибитором МАО.
миртазапин может усиливать седативные свойства бензодиазепинов и других седативных средств.
Следует проявлять осторожность при назначении этих лекарственных средств вместе с миртазапином.
миртазапин может усиливать депрессивное действие алкоголя на ЦНС.
Поэтому пациенты должны быть предупреждены о необходимости избегать употребления спиртных напитков.
в случае применения других серотонинергических лекарственных средств (например,
селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и венлафаксина) в сочетании с миртазапином,
существует риск взаимодействия,
который может привести к развитию серотонинового синдрома.
Исходя из пострегистрационного опыта применения препарата,
оказалось,
что серотониновый синдром возникает очень редко у больных,
получающих лечение миртазапнном в сочетании с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или венлафаксином.
Если считается,
что такая комбинация терапевтически необходима,
то в этом случае следует осторожно изменить дозу и непосредственно контролировать признаки начала устойчивой серотонинергической сверхстимуляции.
миртазапин в дозе 30 мг один раз в сутки вызывал небольшое,
но статистически достоверное повышение MHO(международное нормализованное отношение) у субъектов,
получавших лечение варфарином.
Нельзя исключать более выраженный эффект при более высокой дозе миртазапина.
Рекомендуется контролировать MHO в случае лечения варфарином в сочетании с миртазапином.

Как принимать

Таблетки Ремерон принимают внутрь, запивая чистой негазированной водой, проглатывают полностью, не разжевывают. Необходимую терапевтическую дозировку и кратность приема назначает лечащий врач. Начальная дозировка не должна превышать 15 мг у взрослых.

Пожилым рекомендуется назначать такую же дозировку, как и взрослым. Чтобы добиться достаточного терапевтического эффекта и безопасности применения, рекомендуется повышать дозировки пожилым пациентам только под наблюдением врача, желательно в стационаре.

Зачастую препарат принимается один раз в день, рекомендуется прием в одно и то же время, на ночь. Может быть назначен и двукратный прием в сутки, в таком случае, препарат принимают только утром и вечером, принимая перед сном более высокие концентрации.

Длительность лечения составляет до шести месяцев – за этот период симптоматика депрессивного расстройства должна исчезнуть полностью. Затем лечение постепенно прекращают, снижая дозировки.

Действие препарата Ремерон развивается в течение двух недель после первого приема. Лечение индивидуально подобранной точной дозировкой должно привести к тому, что в течение месяца симптоматика депрессии начнет исчезать.

Если ответ организма на лечение недостаточный и желательный терапевтический эффект не достигнут, можно назначить применение максимальной суточной дозировки – 45 мг. Если же и в этом случае желаемый терапевтический эффект не достигается в течение месяца, лечение необходимо прекратить.

Побочные реакции

Согласно инструкции по применению и отзывам о Ремероне, нежелательная симптоматика, связанная с применением препарата, может маскироваться под симптомы депрессии, потому различить ее бывает затруднительно.

Кровеносная и лимфатическая системы могут отвечать угнетением функции костного мозга, проявляющейся в агранулоцитозе, тромбоцитопении, анемии, гланулоцитопении, эозинофилии.

Центральная нервная система часто отвечает сонливостью и нарушением концентрации внимания, особенно в первые недели лечения. Кроме того, снижение дозировки в данном случае может устранить сонливость и невнимательность, но никак не повлияет на седативное действие препарата.

Пищеварительный тракт отвечает сухостью во рту, нарушениями стула, тошнотой вплоть до рвоты, реже – пониженной чувствительностью слизистых оболочек рта, отечностью губ, языка, щек.

Кожные покровы и мускулатура отвечают покраснением, сыпью, болью в спине, миалгией, артралгией. Со стороны гормональной системы отмечается повышенный аппетит и нарушение выработки гормона вазопрессина.

Отмечаются среди побочных эффектов такие нарушения психики, как странные сны, помутнения сознания, тревожность, бессонница, мания, галлюцинации, возбуждение психомоторной реакции, суицидальные наклонности.

Среди прочих нежелательных реакций отмечаются гипотензия, набор веса, нестабильность артериального давления, кожные аллергические реакции.

Передозировка

Симптоматика передозировки, согласно имеющемуся опыту, достаточно слабая. Среди симптомов отмечается угнетение функции центральной нервной системы, дезориентация и длительный расслабляющий эффект на фоне тахикардии и нестабильности кровяного давления.

Не исключается вероятность тяжелых передозировок, в том числе, вплоть до коматозного состояния и летального исхода, если дозировки значительно превышают рекомендуемые терапевтические значения либо препарат принят в чрезмерном количестве вместе с другими лекарственными средствами.

При передозировке лечение проводят симптоматически, требуется контроль жизненно важных функций. Вводится активированный уголь или любой другой абсорбент, промывается желудок.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение с карбамазепином или фенитоином может приводить к снижению концентрации Ремерона в крови почти в половину. Если возникает необходимость в добавлении карбамазепина в терапию, дозировки Ремерона следует повышать.

При сочетании с препаратами циметидина дозировки Ремерона необходимо снижать. Препарат не оказывает влияния на эффективность пароксетина, рисперидона, амитриптилина и фенитоина.

не применяется одновременно с препаратами, ингибирующими моноаминоксидазу либо в первые две недели после окончания приема ингибиторов МАО;
усиливает седативное действие препаратов бензодиазепина и других седативных лекарственных средств;
усиливает угнетающее действие этанола на центральную нервную систему;
одновременное применение с препаратами группы венлафаксина может привести к развитию серотонинового синдрома, требуется корректировка дозы препарата Ремерон.

Особые указания

При применении препарата Ремерон, следует иметь в виду:

ухудшение психотических симптомов может происходить при применении антидепрессантов для лечения больных с шизофренией или другими психотическими нарушениями; могут усилиться параноидальные идеи.
депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза на фоне лечения может трансформироваться в маниакальную фазу.
у молодых людей (младше 24 лет) с депрессией и другими психическими нарушениями,
антидепрессанты,
по сравнению с плацебо,
повышают риск возникновения суицидальных мыслей и суицидального поведения.
Поэтому при назначении препарата Ремерон у молодых людей (младше 24 лет) следует соотнести риск суицида и пользу от применения препарата.
В краткосрочных исследованиях у людей старше 24 лет риск суицида не повышался,
а у людей старше 65 лет — несколько снижался.
Любое депрессивное расстройство само по себе увеличивает риск суицида.
Поэтому во время лечения за пациентом должно быть установлено наблюдение с целью выявления нарушений или изменений поведения,
а также суицидальных наклонностей.
хотя препарат Ремерон не вызывает привыкания,
исходя из пострегистрационного опыта оказалось,
что резкое прекращение лечения после продолжительного применения может иногда стать причиной симптомов отмены.
Большинство реакций отмены являются слабыми и самоограничивающимися.
Наиболее часто сообщалось о следующих симптомах отмены: головокружение,
ажитация,
тревога,
головная боль и тошнота.
Хотя о них сообщалось как о симптомах отмены,
следует понимать,
что эти симптомы могут быть связаны с основным заболеванием.
Рекомендуется прекращать лечение миртазапином постепенно.
больные пожилого возраста обычно более чувствительны,
особенно в отношении побочных эффектов.
В клинических исследованиях препарата Ремерон не отмечалось,
что у больных пожилого возраста побочные эффекты бывают чаще,
чем в других возрастных группах,
но они могут быть более выражены; однако данные до сих пор ограничены.
при появлении признаков желтухи лечение следует прервать.
больным рекомендуют избегать применения алкоголя при лечении препаратом Ремерон.
угнетение функций костного мозга,
обычно проявляющееся в виде гранулоцитопении или агранулоцитоза,
редко наблюдается при применении препарата Ремерон.
Появляется большей частью после 4-6 недель лечения и обратимо после прекращения лечения.
Врачу следует внимательно отнестись (и проинформировать пациента) к таким симптомам,
как повышение температуры тела,
боли в горле,
стоматит,
и другим признакам гриппоподобного синдрома; при появлении подобных симптомов надо прекратить лечение и сделать анализ крови.
исходя из пострегистрационного опыта,
оказалось,
что серотониновый синдром возникает очень редко у больных,
получающих лечение только препаратом Ремерон.

Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами. Препарат Ремерон может снижать концентрацию внимания. В процессе лечения антидепрессантами больным следует избегать выполнения потенциально опасных видов деятельности, требующих высокой скорости психомоторных реакций, таких, как вождение автомобиля или управление механизмами.