Кетамин поможет в лечении депрессии

Работает ли кетамин от депрессии?

Это был большой вопрос в течение многих лет. Эскетамин только недавно стал назначаться для лечения депрессии, так как он исторически использовался в качестве анестезирующего средства, которое использовалось во время хирургических процедур, иногда в сочетании с миорелаксантами или другими обезболивающими / анестезирующими средствами.

Обезболивающее действие кетамина действует путем предотвращения центральной сенсибилизации в определенных нейронах, а также путем ингибирования синтеза оксида азота. Кетамин также может вызывать сердечно-сосудистые изменения и бронходилатацию (расширение дыхательных путей в легких из-за расслабления окружающих гладких мышц).

Также есть обещание, что кетамин может помочь людям в восстановлении после депрессии после первоначального лечения. В апреле 2019 года журнал Наука опубликованные результаты исследования, финансируемого Национальным институтом психического здоровья (NIMH), показывающего, что вызванные кетамином изменения в головном мозге, по-видимому, ответственны за поддержание ремиссии поведения, связанного с депрессией у мышей. Ожидается, что эти результаты помогут исследователям разработать вмешательства, способствующие длительной ремиссии депрессии у людей. Одним из результатов исследования было то, что лечение кетамином быстро помогает восстановить связность и активность нейронов в префронтальной коре головного мозга мышей и увеличивает образование дендритного отдела позвоночника, что помогает нейронам лучше общаться, что приводит к устранению поведения, связанного с депрессией.

В США существуют десятки отдельно стоящих клиник, которые предоставляют различные «запатентованные смеси» кетамина не по назначению пациентам с состояниями, связанными с настроением, которые «отчаянно нуждаются в эффективной терапии и надеются, что кетамин может помочь», согласно статье опубликовано СТАТ новости, (4) Johnson & Johnson — это одна компания, которая активно проводила назальную рецептуру кетамина и оплатила несколько клинических испытаний, чтобы получить одобрение.

Недостатком использования эскетамина для лечения депрессии или других проблем с психическим здоровьем является его высокая стоимость. Обычно его вводят с помощью инфузии, которая может стоить около 495–570 долларов (или иногда больше) за одну инфузию, хотя в настоящее время предлагаются некоторые дисконтные программы.

Покрывается ли кетамин страховкой? Обычно это не делается для депрессии, но должно быть чаще в ближайшем будущем, когда он получил одобрение FDA. Когда лекарство используется «не по назначению», большинство пациентов должны платить за лечение из своего кармана, что действительно может сложиться, если лечение длится несколько месяцев или дольше. Одобрение должно помочь многим пациентам получить кетамин по разумной цене. Однако в настоящее время многие пациенты все еще платят за кетамин из кармана, так как универсальная версия этого анестетика еще не одобрена FDA.

Как работает кетамин

Кетамин для лечения депрессии имеет иной механизм действия по сравнению со стандартными антидепрессантами. Что касается того, как кетамин помогает бороться с депрессией, нам еще предстоит многому научиться, но мы знаем, что лекарства действуют по крайней мере несколькими способами:

  • он ингибирует серотонинергические пути, что является одним из проявлений антидепрессивного эффекта
  • взаимодействует с рецепторами N-метил-D-аспартата (NMDA), опиоидными рецепторами и моноаминергическими рецепторами
  • влияет на кальциевые ионные каналы (он не взаимодействует с ГАМК-рецепторами, в отличие от многих других анестезирующих препаратов) (5)

По словам Kalypso Wellness Clinics, «он функционирует путем« восстановления »нервов и запускает рост нервных путей. Это также очень мощное противовоспалительное лекарство, поэтому оно помогает при обоих основных типах боли (нервная боль и воспалительная боль) ».

Что на сегодняшний день говорит нам об эффективности кетамина при депрессии?

  • Препарат, как правило, действует быстро (иногда в течение нескольких часов), может оказывать сильное воздействие и даже дает надежду пациентам, которые не видели улучшений с другими антидепрессантами. Кетамин может также помочь людям, которые испытывают тяжелую депрессию и мысли о самоубийстве.
  • Результаты клинического испытания препарата в форме спрея для носа позволяют предположить, что эта смесь хорошо переносится пациентами и связана с длительным улучшением симптомов депрессии.
  • В 2016 году FDA присвоило лекарственному препарату эскетамин, исследуемому антидепрессанту с теми же эффектами, что и кетамин, производимый Janssen Pharmaceutical Companies из Johnson & Johnson, статус «Обозначение прорывной терапии». Это должно было подчеркнуть потенциал препарата для лечения пациентов с серьезным депрессивным расстройством, которые подвержены неизбежному риску самоубийства. (7) В пресс-релизе компании за 2016 год указывалось, что «в случае одобрения FDA эскетамин станет одним из первых новых подходов к лечению основных депрессивных расстройств, доступных пациентам за последние 50 лет». Основное преимущество эскетамина заключается в том, что его принимают в виде назального спрея, что устраняет необходимость в инфузиях.
  • В 2019 году продукт Janssen под названием Spravato, содержащий молекулы кетамина, официально получил одобрение FDA.
  • Данные клинических испытаний Janssen по кетамину показывают, что пациенты с одной из самых тяжелых форм депрессии (известной как резистентная к лечению депрессия) в среднем хорошо переносят препарат и испытывают устойчивое улучшение симптомов депрессии в течение более 11 месяцев.
  • Эскетамин также оказался ценным, потому что он действует в течение нескольких дней, а не 4–8 недель, которые обычно требуются большинству антидепрессантов. (8)
  • В каждом испытании, представленном Янссеном, все пациенты начинали принимать новый антидепрессант и получали курс лечения эскетамином или плацебо в течение одного месяца. Пациенты, принимающие эскетамин, статистически показали лучшие результаты, чем пациенты, принимавшие плацебо, когда они прошли тест на депрессию, измеряя их симптомы. Однако в двух других исследованиях препарат статистически не превосходил лечение плацебо. FDA все еще решил одобрить эскетамин и сосредоточиться на изучении того, как он влияет на рецидив у людей с устойчивой к лечению депрессией, которые преуспели при приеме препарата. Одно исследование показало, что около четверти (25 процентов) субъектов рецидивировали при приеме эскетамина по сравнению с 45 процентами субъектов, получавших спрей плацебо.

Результаты научной работы

Исследование, проведенное учеными Массачусетской больницы общего профиля (Massachusetts General Hospital), идентифицирует два уровня субанестетической дозировки препарата кетамина, который оказывает значительное облегчение симптомов пациентам с устойчивой к лечению депрессии. В октябрьском выпуске Molecular Psychiatry, выпущенном в октябре 2018 года, ученые описывают, что однократные, внутривенные дозы 0,5 мг/кг и 1,0 мг/кг были более эффективными, чем плацебо эффект, в снижении симптомов депрессии в течение трех дней. Два более низких уровня дозировки, которые были протестированы, не оказывали существенного облегчения симптомов, хотя некоторые улучшения отмечались с самой низкой дозой 0,1 мг/кг.

В стандартной шкале депрессии у участников, получавших кетамин, наблюдалось значительное улучшение симптомов в течение трех дней после инфузии, чем у активных контрольных групп. Сравнение уровней дозировки после корректировки при нескольких сравнений показало статистически значимое улучшение по сравнению с контрольной группой только для участников, получавших дозы 0,5 мг/кг и 1,0 мг/кг. Низкая доза 0,1 мг/кг вызывала значительное облегчение только до корректировки, а доза 0,2 мг/кг не оказывала существенных преимуществ. Возможно, что отсутствие эффективности на уровне 0,2 мг/кг может отражать небольшой размер групп лечения и тот факт, что участники этой группы, как правило, склонны к большей устойчивости к лечению, отмечают авторы.

Для большинства участников групп с более высокой дозой преимущества лечения кетамином начали снижаться на третий день после лечения и больше не обнаруживались через пять дней. Не было выявлено существенных различий в возникновении побочных эффектов среди всех участников исследования.

Авторы другого исследования утверждают, что кетамин помогает снять головную боль при мигрени.

Ограничения и конфликт интересов

Однако исследование имеет значительные ограничения. Например, ученые не исследовали побочные эффекты, связанные с более длительными периодами использования и множественными вливаниями. Кроме того, они проверили только инъекционный препарат, поэтому они не могут знать, может ли назальное применение изменить способ возникновения побочных эффектов.

Авторы также отмечают, что, хотя они следили за участниками в течение 3 месяцев, они не «формально измеряли тягу или другие признаки злоупотребления или зависимости» во время первоначального пребывания участников в их подразделении.

Тем не менее, это исследование является еще одним шагом на пути к полному пониманию воздействия лечения кетамином.

Также стоит отметить, что один из авторов, доктор Карлос А. Зарате, указан в качестве соавтора ряда методов лечения на основе кетамина при таких состояниях, как депрессия, беспокойство, суицидальные мысли, посттравматические стрессовые расстройства, и невропатическая боль.

Поскольку кетамин помогает так быстро избавиться от депрессии, когда другие лекарства не помогают, интерес к кетамину, вероятно, сохранится. Тем не менее, остается еще много нерешенных вопросов, особенно в отношении расширенного использования.

Кетамин получает одобрение FDA

Поскольку кетамин уже давно получил федеральное одобрение в качестве анестезирующего средства, в клиниках юридически можно было вводить препарат пациентам на протяжении десятилетий, хотя до недавнего времени он использовался как «0ff-label» при назначении пациентам для других состояний, включая депрессию. Предполагается, что еще до его одобрения, по крайней мере, 100 клиник, охватывающих США, проводили инфузию кетамина пациентам с депрессией и болезненными состояниями.

Например, оздоровительные центры Kalypso — это одна организация, которая продвигает кетамин как средство лечения более чем двух десятков состояний, включая депрессию, хроническую боль, мигрень / головную боль, беспокойство, биполярное расстройство, ПТСР и воспалительные расстройства. Согласно веб-сайту Kalypso, их клиники (которыми управляют сертифицированные анестезиологи и врачи, специализирующиеся на обезболивающих препаратах) имеют более чем 50-летний опыт работы и проводят более 3500 инфузий кетамина. Они утверждают, что их лечение кетамином имеет 91% успеха и вызывает побочные реакции только в 5% случаев. (3)

Нейротерапия Actify — другая сеть клиник, которые предлагают препарат через внутривенную инъекцию. Растет беспокойство по поводу таких клиник, которые могут предлагать кетамин, хотя большинство поставщиков в клиниках (например, медсестры или помощники врача) не имеют квалификации для оказания психиатрической помощи самостоятельно без дополнительного надзора.

Гибель клеток мозга – эксайтотоксичность

В нормальных условиях глутаминовая кислота находится в особых пузырьках на отростках нейронов (аксонах) и выходит из них в момент подачи сигнала на клетку. Свободный глутамат поступает в межклеточное вещество, где взаимодействует с рецепторами принимающей сигнал клетки. Избыток глутамата захватывается специальными транспортными белками и поглощается вспомогательными нервными клетками – астроцитами. При сбоях возможна ситуация, когда избыточный глутамат остается  в просвете синапса — соединения двух нервных клеток. В этом случае возникает затяжной возбуждающий импульс.

В нейрон потоком идут ионы Кальция и Натрия, а из него выходит Калий. Нарушается баланс электролитов. Кальций активирует множество зависимых от него реакций, которые приводят к возрастанию концентрации свободных радикалов, в первую очередь супероксид-аниона и гидроксид-радикала, а радикалы, да еще свободные – это как террористы, выпущенные из тюрьмы, и ведут они себя точно так же: громят и крушат все на своем пути, разрушая клеточные мембраны, на которых идет синтез белка и выработка энергии, а там и до гибели не далеко.

На работу клеточных насосов, перекачивающих ионы Калия из клетки, а Натрий внутрь, уходит очень много энергии. Ресурсы  истощаются, а тут еще свободные радикалы громят энергетические станции. Нет энергии – нет жизни, нейрон погибает.

Механизм клеточной гибели, вызванной избытком глутаминовой кислоты, называют феноменом эксайтотоксичности.

Избыток глутамата может возникать по двум причинам:

  1. Клетка, отдающая приказ, высвобождает его слишком много, и он не весь захватывается рецепторами клетки, принимающей сигнал.
  2. Плохо работают белки-транспортеры, которые не успевают убрать глутамат из зоны синапса.

Разницы для организма никакой: и в том, и в другом случае – смерть.

Гибель нейронов, которую вызывает избыток глутаминовой кислоты, лежит в основе многих заболеваний, таких как биполярное расстройство, шизофрения, аутизм, а также депрессия, эпилепсия, нейродегенеративные заболевания, среди которых болезнь Альцгеймера, хорея Хантингтона, паркинсонизм, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз.

Часть этих заболеваний имеют наследственную природу, и болезнетворные механизмы запускают неправильно работающие гены, которые производят дефектные белки, как при развитии хореи Хантингтона, но другие вызываются внешними причинами.

  1. Острое кислородное голодание, вызванное нарушением кровообращения, что бывает при инсульте
  2. Инфекции, при которых вырабатываются особые вещества, вызывающие воспаление: фактор некроза опухоли 2, интерлейкины и др.
  3. Стресс острый и хронический

Антидепрессант с новым механизмом действия

Чаще всего применяют антидепрессанты, воздействующие на моноаминовые нейротрансмиттеры — серотонин, дофамин и норадреналин. Однако в 1950-х годах было обнаружено, что противомикробный препарат D-циклосерин, блокирующий NMDA-рецепторы к глутамату, облегчал подавленность настроения у больных туберкулезом. В конце 1990-х годов, при изучении роли глутамата в развитии психических заболеваний, ученые обнаружили, что кетамин вызывает быстрое улучшение настроения у больных депрессией.

В последующих исследованиях было показано, что кетамин улучшает настроение практически мгновенно и в течение суток эффект проявляется у 70 % больных депрессией (в то время как для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффект проявлялся лишь у 30 % больных через 8 недель). Также кетамин снижал частоту мыслей о самоубийстве (что не наблюдалось в случае других препаратов), а его эффект сохранялся в течение недель или месяцев.

По мнению отдельных специалистов, кетамин работает настолько хорошо, что улучшить его почти невозможно. Порядка 300 клиник в США назначают этот препарат больным депрессией. Однако и кетамин не идеален — согласно рекомендациям для врачей от 2017 года, этот препарат следует использовать только в стационаре из-за возможности злоупотребления. Также кетамин крайне опасен для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Эксперты предупреждают, что с препаратом следует соблюдать меры предосторожности

Новое исследование подтверждает эффективность и безопасность назального спрея эскетамина (S-кетамина) при лечении депрессии у людей, которым не помогло лечение другими средствами. Научная работа опубликована в American Journal of Psychiatry, она является одним из ключевых исследований, позволивших американскому Управлению по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) утвердить использование назального спрея эскетамина в сочетании с пероральными антидепрессантами для лечения пациентов с депрессией, устойчивой к другим формам лечения.

Депрессия является очень распространенным явлением, около трети пациентов с депрессией считаются невосприимчивыми к лечению, то есть у них не происходит облегчения симптомов даже после применения нескольких антидепрессантов. Эскетамин может помогать им, он отличается быстрым наступлением эффекта.

Майкл Тейз (Michael Thase), один из авторов исследования, говорит, что третья фаза испытаний проводилась в 39 амбулаторных центрах с августа 2015 года по июнь 2017 года и охватывала почти 200 взрослых человек с депрессией (от умеренной до тяжелой степени), которым ранее не помогли, как минимум, два антидепрессанта.

Участники были распределены по двум группам. Одна группа принимала назальный спрей эскетамин (56 или 84 мг два раза в неделю), а также антидепрессант нового поколения (дулоксетин, эсциталопрам, сертралин или венлафаксин пролонгированного действия). Другая — принимала назальный спрей плацебо в сочетании с новым антидепрессантом.

На 28-й день среди пациентов в группе, принимавшей эскетамин, наблюдалось значительно большее улучшение, чем в группе, принимавшей плацебо.

Побочные действия в группе, принимавшей эскетамин, как правило, возникали вскоре после приема лекарства, но исчезали через 1,5 часа, когда пациенты еще находились в клинике. Наиболее распространенные нежелательные действия включали диссоциацию сознания, тошноту, головокружение, искажение вкусовых ощущений и головокружение. В целом около 7% пациентов в группе эскетамина прекратили принимать препарат из-за побочных эффектов.

В сопроводительном комментарии в том же журнале Алан Шатцберг (Alan Schatzberg) из Медицинской школы Стэнфордского университета выделяет несколько областей, где отсутствует информация об оптимальном использовании эскетамина. Например, это вопрос о том, как долго и как часто его назначать. Также у него вызывает опасение вероятность злоупотребления препаратом

Хотя он отмечает, что эскетамин может быть полезен для многих пациентов с депрессией, но предупреждает, что есть больше вопросов, чем ответов по поводу его применения и поэтому следует проявлять определенную осторожность

В комментарии описывается также отношение эскетамина к кетамину, анестезирующему средству, которое используется в течение многих лет, в том числе в качестве клубного наркотика. Хотя кетамин, вводимый внутривенно в субанестезирующих дозах, является эффективным средством против рефрактерной (или терапевтически устойчивой) депрессии, в настоящее время внутривенный кетамин для лечения депрессии не одобрен FDA. Кетамин состоит из двух молекул, которые являются зеркальным отображением друг друга (S-кетамин и R-кетамин). Интраназальный препарат, одобренный FDA, состоит из S-кетамина (эскетамина).

Автор статьи Дмитрий Колесник

Ранее Новости Крыма сообщали:

Облысение, сыпь, глухота: ученые поспорили о необычных симптомах коронавируса. Исследователи связывают с коронавирусом множество новых симптомов и факторов риска – от потери слуха и появления сыпи до облысения. Но в ученой среде нет единодушия по этим необычным проявлениям COVID-19.

Высокие и полные болеют коронавирусом чаще и тяжелее. Высокие чаще подхватывают коронавирус – к такому выводу пришла международная группа ученых, изучающая факторы, повышающие риск инфицирования COVID-19.

Названо условие появления коллективного иммунитета к коронавирусу. Профессор Школы системной биологии Университета Джорджа Мейсона (Вирджиния, США) Анча Баранова рассказала о невозможности создать коллективный иммунитет к вирусу SARS-CoV-2 без вакцины.

Биолог назвала ловушку для лабораторий по разработке коронавируса. Крупные фармацевтические компании и научные институты, которые раньше всех начали разработку вакцин от коронавируса, могли стать заложниками заранее выбранной схемы, которая впоследствии может оказаться менее эффективной, рассказала профессор Школы системной биологии Университета Джорджа Мейсона (Вирджиния, США) Анча Баранова.

Стресс и депрессия

Стресс сопровождает нас всю жизнь, даже больше: стресс – это и есть сама жизнь. Любое отклонение от уровня комфорта вызывает выброс стресс-гормонов: кортизола и других. Стресс-гормоны мобилизуют организм на решение текущих проблем.

Кортизол способствует выбросу глутаминовой кислоты из нервных клеток, что повышает концентрацию внимания и улучшает  память. На фоне стресса происходит повышение активности электрического импульса нервных клеток, глутамат заливает мозг, и как пробки из бутылок, выскакивают ионы магния, блокирующие MNDA-рецепторы, в результате чего «молчащие» синапсы начинают работать, устанавливаются новые связи в головном мозгу, возникают новые идеи, решаются творческие задачи. Исследования на грызунах показали, что легкий стресс оказывает благоприятное действие на обучение и запоминание новой информации, мыши быстрее проходили трехмерный лабиринт и лучше запоминали дорогу.

Однако слишком сильное либо слишком длительное стрессовое возбуждение приводит к тому, что нервный импульс становится затяжным. Для работы нервной клетки периоды возбуждения должны чередоваться с периодами расслабления, когда восстанавливается  баланс ионов. Если периода расслабления нет, возникает как бы «судорога» клетки, когда работа невозможна, вместо волевого импульса – апатия. Для того чтобы работать, необходимо снять стресс, дать возможность нервным клеткам расслабиться. Нет? Сначала начинают отмирать клеточные отростки, которые устанавливают связи клеток между собой. Теряются связи нейронов, теряется память, интеллект, эмоциональная восприимчивость.

Дальнейшее возбуждение вызывает гибель нервных клеток, и гибнут клетки как раз в зонах, ответственных за волю и мотивацию – в префронтальной коре и гиппокампе, зато в зонах тревожности и страха нейроны образуют дополнительные ответвления, генерируя негативный эмоциональный фон. И вот был активный целеустремленный человек, а стал мнительный нытик. И можно сколько угодно призывать человека «взять себя в руки», у человека этих самых «рук» нет, «сгорели» в стрессе.

Устойчивость нервных клеток к стрессу индивидуальна у каждого человека и обусловлена как генетикой, так и предшествующим жизненным опытом, своего рода жизненной закалкой. Жизнь в тепличных условиях снижает выработку защитных механизмов и понижает порог повреждающего действия стресса. Два разных человека в одной и той же стрессовой ситуации покажут разный уровень устойчивости, для одного она может оказаться пагубной, вплоть до суицида, а для другого – преодолимой жизненной проблемой.

Дозировка кетамина

«Оптимальная доза» кетамина все еще изучается. В настоящее время цель состоит в том, чтобы найти дозу для отдельных пациентов, которая оказывает антидепрессивное действие, но не вызывает привыкания или побочных эффектов.

  • В исследованиях было показано, что кетамин помогает уменьшить симптомы депрессии даже при использовании в небольших количествах, таких как концентрации, которые в десять раз ниже, чем количество, которое потребуется для анестезиологических средств.
  • Кетамин быстро усваивается и обладает высокой биодоступностью. Он выводится сравнительно быстро с мочой, желчью и калом.
  • Рекомендуемый курс недавно одобренного препарата Spravato — два раза в неделю, в течение четырех недель, с необходимыми бустерами, наряду с другими обычно используемыми пероральными антидепрессантами в некоторых случаях.
  • Утверждение FDA требует, чтобы Spravato был взят в кабинете врача или клинике, с пациентами, наблюдаемыми в течение по крайней мере двух часов. Опыт пациентов должен быть внесен в реестр. Пациентам также предписано не водить машину в день лечения.

Отчеты показывают, что в настоящее время существуют несоответствия в дозировке и частоте инфузий кетамина, которые рекомендуются пациентам, особенно пациентам с депрессией. Большинство клиник рекомендуют дозы, которые очень низки и считаются субанестезирующими, то есть только часть дозы, которую пациент получит в больнице для проведения операции, предоставляется для лечения депрессии. Однако, поскольку не существует стандартной дозы, которая была бы установлена ​​или одобрена FDA, могут быть риски, связанные со встречей с неопытным практиком, который предлагает кетамин.

Если пациент с депрессией принимает другие лекарства (антидепрессанты), чтобы управлять их состоянием, кетамин может быть дан в дополнение к этим лекарствам, но не обязательно должен заменить их. Это зависит от конкретного пациента и его врача, чтобы определить, все еще необходимы ли текущие лекарства.

Оцените статью
Добавить комментарий